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更年期女性如何使用激素替代治疗 同济大学附属东方医院 2011-12-27 发表评论(5人参与) 分享 作者：上海市同济大学附属东方医院特需妇产科 刘岚  　　女性生理衰老的基础是卵巢内始基卵泡储备逐渐耗竭，它有一个渐进、累积的过程。 　　1994年世界卫生组织(WHO)将这一时期命名为“绝经过渡期”，定义为绝经前从临床特征、内分泌、生物学方面开始出现趋向绝经的变化，直至最终月经时止。 　　绝经是指女性的最后一次月经，只能回顾性确定，当停经达到或超过12个月，则认为卵巢功能真正衰竭，以致月经最终停止。 围绝经期是指绝经过渡期至绝经后1年，其激素变化可对全身系统发生影响。其近期影响包括： 　　?月经改变，表现为月经周期延长、经量减少、月经周期不规则; 　　?血管舒缩症状，表现为潮热、潮红、出汗; 　　?神经精神症状，表现为忧郁、焦虑、多疑，常伴有性功能减退; 　　?泌尿生殖道症状，表现为阴道干燥、性交痛、尿路感染、尿失禁等。 　　远期影响包括骨质疏松和骨折、血脂升高和心血管疾病、早老性痴呆。 　　激素替代治疗(HRT)　　是维持绝经后女性健康的全部策略中的一部分，其用药的基本原则是个体化用药、早期开始治疗。HRT能有效缓解绝经症状、改善泌尿生殖道萎缩、预防骨质疏松，早期使用可能对预防心血管疾病和老年痴呆有一定作用，同时还有其他益处。 　　对多数女性来说，若在围绝经期就开始激素补充治疗，并在有明确指征的情况下使用，潜在益处很多，风险很小。乳腺癌和绝经后HRT的相关程度仍存在争议。HRT相关乳腺癌发生的可能风险很小(小于每年0.1%，属罕见级别)。应根据围绝经期女性不同的情况、年龄及意愿选择不同的激素补充治疗方案。 　　HRT的适应证 　　?绝经相关症状(A级证据)：潮热、盗汗、睡眠障碍、疲倦、情绪不振、易激动、烦躁和轻度抑郁。 　　?泌尿生殖道萎缩相关问题(A级证据)：阴道干涩、疼痛、排尿困难、反复性阴道炎、性交后膀胱炎、夜尿、尿频和尿急。 　　?有骨质疏松症的危险因素(含低骨量)及绝经后骨质疏松症(A级证据)。 　　绝经后患骨质疏松性骨折的危险因素包括：高龄、低体重、雌激素缺乏(45岁以前绝经或切除双侧卵巢，绝经前闭经一年以上;正在接受激素治疗的女性不在此范围内)、骨密度低、长期低钙摄入、骨折史、骨质疏松症家族史、营养不良、体育运动不足、矫正后仍存在视力缺陷、摔倒史、吸烟、酗酒、痴呆等。 　　HRT的禁忌证和慎用情况 　　禁忌证 已知或可疑妊娠，原因不明的阴道出血、已知或可疑患有乳腺癌、已知或可疑患有与性激素相关的恶性肿瘤、最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病、严重的肝肾功能障碍、血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮、脑膜瘤(该疾病禁用孕激素)。 　　慎用情况 子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生史、尚未控制的糖尿病及严重的高血压、有血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。 　　HRT方案、用药途径和药物剂量 　　方案　　1. 单纯雌激素　　适用于已切除子宫，无须保护子宫内膜的女性。 　　具体用药及剂量：结合雌激素0.3~0.625 mg/d或戊酸雌二醇0.5~2 mg/d，连续应用。单纯孕激素周期使用，用于绝经过渡期，调整卵巢功能衰退过程中出现的月经问题。具体用药：天然孕激素包括注射用黄体酮、口服黄体酮及阴道用黄体酮;合成孕激素包括醋酸甲羟孕酮、地屈孕酮。 　　2. 雌、孕激素联合应用　　适用于有完整子宫的女性。联合应用孕激素的目的在于对抗雌激素所致的子宫内膜过度生长，此外，对增进骨健康可能有协同作用。 　　雌、孕激素联合应用又分序贯和连续用药两种。 　　序贯用药是模拟正常生理周期，在使用雌激素的基础上，每月加用孕激素10~14天(周期性，每周期停用药2~7天)。此方案有周期性出血，适用于绝经早期或愿意有月经样定期出血的女性。具体用药及剂量：结合雌激素0.3~0.625 mg/d或戊酸雌二醇1~2 mg/d，连用21~28 d，用药周期第10~14天加用地屈孕酮10～20 mg /d，或者微粒化黄体酮200 mg /d， 抑或用安宫黄体酮4 mg /d，停药2~7 d后再开始新一周期。此外，可用戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片复合制剂，该药前21片每片含戊酸雌二醇2 mg，后10片另含醋酸环丙孕酮1 mg;还可选择雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合制剂，每片含17β雌二醇1 mg，共28片，后14片含地屈孕酮10 mg。 　　连续用药是每日雌、孕激素均用(连续性)不停顿。此方案可避免周期性出血，适用于年龄较大或不愿意有月经样出血的绝经后女性。具体用药及剂量：戊酸雌二醇1～2 mg /d或结合雌激素0.3～0.625 mg/d，同时加用地屈孕酮5 mg /d或微粒化黄体酮5