浅论老年心力衰竭伴律失常的诊治.doc

浅论老年心力衰竭伴心律失常的诊治【关键词】??老年?心力衰竭?心律失常?诊治目前心力衰竭(心衰)已经成为老年人多脏器病变的最终归宿。研究表明，年龄每增加10岁，心衰的发病率增加1倍，在住院的心衰患者中80%的患者年龄65?岁[14]。心衰时由于心肌结构重塑和电重构致各类心律失常的发生率较高。心衰时伴发的心律失常不仅可引起和加重心衰，而且可引起心脏性猝死，这也是导致老年心衰患者死亡的重要原因之一。　　1?老年心衰伴心律失常的发生率/????????不论国外还是国内，心衰的发病率和患病率都是随着年龄的增加而升高。在我国，2000年抽样调查显示：心衰患病率为0.9%，女性高于男性(1.0%0.7%);北方高于南方(1.4%0.5%);城市高于农村(1.1%0.8%)[5];其中我国35～44、45～54、55～64和65～74岁年龄组的心衰患病率分别为0.4%?、1.0%?、1.3%?和1.3%。上海一项对住院患者的研究显示，心衰患者的平均年龄由1980年的51.5岁上升至2000年的68.8岁[6]。　　Framingham心脏研究资料显示，年龄每增加10岁，男性心衰5年病死率增加27%，而女性则增加61%，≥80岁的患者很少生存5年。人群中50～60岁心衰患病率为1%，而≥80岁即升至10%[24,7]。老年人心衰时由于血流动力学异常、神经内分泌激活、电解质紊乱及药物等因素的影响，各类心律失常的检出率明显高于非老年人，在这些心律失常中又以心房颤动(Af)及室性心律失常是最常见的心律失常。　　1.1?Af是老年心衰最常见的心律失常。在我国Af患病率为0.77%，男性为0.9%，女性为0.7%，Af患病率随着年龄的增长而增长，≥60岁者发生率达4%，≥75岁者发生率可高达10%以上，男性为女性2倍。合并有心力衰竭的高龄患者，Af患病率可高达40%。Af发生后不仅使血栓栓塞并发症增加，还可使死亡率增加，充血性心力衰竭(CHF)合并Af者还可诱发恶性心律失常发生[18%的心室颤动(室颤)及3%的室性心动过速是由Af引起的][24，7]，因此可以认为Af的发生是CHF恶化的标志，是增加CHF患者死亡率的独立危险因素。老年心衰合并Af患者4年的死亡风险增加52%[24，78]。研究还发现心功能分级与Af发生率有关，心功能越差，Af发生率越高，纽约心脏病学会(NYHA)心功能、、、级患者的Af发生率分别为5%、10%、25%和50%[4，7，911]。　　1.2?心衰时由于血流动力学异常，还有与机械功能恶化相一致的各种心电活动异常较易发生室性心律失常，而且在老年心衰时发生室性心律失常的概率远远高于非老年人。临床表现为各种各样的室性心律失常，包括室性早搏(室早)、非持续性室性心动过速、持续性室性心动过速、尖端扭转性室性心动过速及室颤等。其室早或成对室早发生率为85%～95%，非持续性室性心动过速发生率为45%～60%。室性心律失常特别是复杂恶性心律失常(VA)的发生率与NYHA心功能分级及左室射血分数(LVEF)密切相关。有证据表明大约有50%的CHF患者最终发生猝死，并且多数表现为室性心动过速和室颤?[34，12]。　　2?老年心衰伴发心律失常的常见　　病因?近些年来，心衰的病因谱发生较大变化，老年心衰患者病因中心肌梗死、高血压及糖尿病病因比例明显升高，以高血压、冠心病、肺心病、糖尿病、钙化性心瓣膜病居多;非老年人心衰的病因以心肌炎、心肌病、风湿性心脏病为主。多种病因并存在老年人心衰中明显高于非老年人心衰，2种或2种以上心脏病并存的检出率高达65%。以冠心病伴肺心病、高血压伴冠心病、高血压伴糖尿病、冠心病伴糖尿病者多见，其中一种疾病是引起心衰的主要原因，另一种则参与和促进心衰的发生和发展[13]。由于老年人心衰的病史较长，且多种疾病并存，互相影响。加之老年人病理生理的特点，如老年人肝、肾功能普遍减退、血管与心脏老化、心功能障碍、心脏长期缺血缺氧，其储备能力下降，心脏电生理有相应变化等等，使老年人合并心力衰竭时常常易合并心律失常，因此，在治疗心律失常时需综合分析、全面考虑，切不可顾此失彼。　　3?老年心衰伴复杂VA的识别　　3.1?非侵入性检查手段?常规12导心电图、心电图运动试验、动态心电图、QT间期的改变、信号平均心电图、心率变异、T波电交替等项检查是临床常用的非侵入性检测复杂VA手段。但是T波电交替是唯一能判断是否发展到致命性VA的危险分层指标(a类推荐，A级证据)，其他检查如信号平均心电图、心率变异、压力反射敏感性等仅能做为不可靠的检测技术指标推荐(b类推荐,B级证据)[37]。　　3.2?侵入性检查手段?心脏电生理(EP)检查有益于老年人心衰伴复杂VA的识别。对心梗后非持续性