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卵巢肿瘤蒂扭转急腹症诊治进展综述 摘要: 卵巢肿瘤可因肿物扭转、破裂、出血等而导致剧烈腹痛、恶心呕吐、甚至出现失血性休克等急腹症的表现, 是妇科临床常见的急腹症之一, 有时容易误诊而导致严重后果。随着医疗水平的提高及微创观念的引入, 目前对一些妇科急腹症如卵巢囊肿蒂扭转的处理等在诊断与治疗方面发生了很大的变化, 现综述如下。 关键词: 卵巢肿瘤, 急腹症, 卵巢囊肿蒂扭转 妇科急腹症是指以急性腹痛为主要症状的急性妇科疾病, 病种构成依次为肿瘤并发症( 卵巢囊肿蒂扭转、肿瘤破裂等) 、出血性疾病( 异位妊娠、黄体破裂等)、感染性疾病( 急性盆腔炎出血性输卵管炎等) 及其他( 阑尾炎、泌尿系结石等) 。卵巢肿瘤可因肿物扭转、破裂、出血等而导致剧烈腹痛、恶心呕吐、甚至出现失血性休克等急腹症的表现, 是妇科临床常见的急腹症之一, 有时容易误诊而导致严重后果。随着医疗水平的提高及微创观念的引入, 目前对妇科急腹症如卵巢囊肿蒂扭转的处理在诊断与治疗方面发生了很大的变化, 现综述如下。 1卵巢肿瘤蒂扭转急腹症常见病因及表现 1. 1 病因及发病率 卵巢肿瘤蒂扭转占妇科急腹症第5 位, 约10% 卵巢肿瘤并发蒂扭转。80% 的病例发生在50 岁以下的女性。右侧的卵巢肿瘤较左侧卵巢肿瘤易发生蒂扭转。一般易发生卵巢肿瘤蒂扭转的肿瘤是: 肿瘤中等大小,质地不均, 重心偏于一侧, 表面光滑与周围组织无粘连,瘤蒂较长, 其中良性畸胎瘤多见。据文献统计, 在蒂扭转的病例中, 良性肿瘤占88. 77% , 恶性占11. 23% 。恶性肿瘤蒂扭转发生率很低, 可能为恶性肿瘤坏死与周围组织发生粘连所致。恶性卵巢肿瘤扭转易发生破裂和出血, 当术中见蒂扭转肿瘤表面破裂出血时, 临床医生应想到恶性肿瘤的可能, 尽可能行冰冻切片检查。常见的卵巢肿瘤蒂扭转良性肿瘤分别为卵巢成熟畸胎瘤、输卵管囊肿、卵泡囊肿、浆液性后黏液性囊腺瘤。卵巢肿瘤的蒂扭转是由骨盆漏斗韧带、输卵管和卵巢固有韧带组成,韧带中有卵巢动静脉及由此分出的子宫血管走行, 以营养卵巢及子宫底部。发生急性蒂扭转后, 由于静脉血管壁较薄, 较动脉先受压迫, 首先引起静脉循环受压被阻断, 使肿瘤发生坏死或梗塞, 整个肿瘤颜色变紫变黑, 周围发生腹膜炎性反应, 肿瘤坏死严重者可出现自发破裂。卵巢肿瘤蒂扭转大多发生于右侧,因为右侧的盲肠蠕动较多, 盆腔又有较大的活动空间。右侧肿瘤的蒂多向左扭转( 顺时针) 。扭转的角度不等,扭转不及一周( 360??) 为不全扭转, 有自然回复松懈的可能,一般临床症状较轻; 卵巢肿瘤蒂扭转达到或超过一周( ??360??) 为完全扭转, 一般不能自然回复, 临床症状典型, 多者在3 圈以上, 最多报告扭转至25 圈者[ 2] 。 1. 2卵巢肿瘤蒂扭转的临床表现及辅助诊断 卵巢肿瘤蒂扭转在患者突然改变体位以及妊娠期、产褥期子宫太小、位置改变是卵巢囊肿发生扭转的诱发因素。青年女性比较常见, 但也可以发生于绝经后妇女及少年儿童, 甚至新生儿。发生急性扭转后肿瘤发生坏死变为紫黑色, 少数甚至可以破裂或者继发感染。及时正确的诊断处理对预后至关重要。卵巢囊肿蒂扭转常见临床表现为腹痛、附件肿块、腹膜炎三联征, 但发现多数卵巢囊肿蒂扭转无诱发因素, 也很少表现典型三联征。Houry 等[ 3] 报道87 例卵巢囊肿蒂扭转, 大部分患者只表现下腹部轻压痛, 部分伴有恶心呕吐, 仅3 例有腹膜刺激征。Varras 等报道10% ~ 50%卵巢囊肿蒂扭转患者下腹痛反复发作, 其原因可能与卵巢囊肿反复发生不同程度蒂扭转和扭转自行复位有关。由于卵巢囊肿蒂扭转腹痛程度、持续时间不定, 位置多变, 临床上不易与急性阑尾炎、尿路结石、卵巢囊肿破裂、异位妊娠、盆腔炎、憩室炎等鉴别。典型病例诊断多无困难, 但并非所有的病例都有明显的触痛点, 因为扭转的蒂部可能位置较深。有时不全扭转可以自然复位, 腹痛可随之缓解。另外,一些患者延迟就诊,或者误以为外科疾患, 是临床漏诊或误诊的原因。为了提高诊断的符合率, 及早诊断和治疗, 无论有无急腹症症状, 都应该仔细询问病史, 认真查体, 结合辅助检查。盆腔B 超对肿瘤的发现率高, 但对发现蒂扭转并不敏 感。盆腔彩色多普勒超声检查可协助诊断卵巢蒂扭转。如发现附件包块无血流信号, 应高度怀疑卵巢囊肿蒂扭转; 但即使有血流流向该附件也不能完全排除卵巢囊肿蒂扭转的诊断, 其原因与蒂扭转程度轻、动脉血流未受明显影响仍有动脉血灌注卵巢有关, 也可能超声检查时扭转的卵巢囊肿自发复位或蒂扭转仅阻断了卵巢双重血供中的一重。除传统的超声波检查外, 进行MRI 或CT 检查对临床定性诊断可以起到明显的辅助作用。卵巢肿瘤蒂扭转的典型影像学所见如下[ 4- 5] : ( 1)可见自卵巢肿瘤连向子宫的蒂,即