缺血性型卒中的分类讲述.ppt

经典TOAST分型的优点 1）第一个被广泛应用的病因学分型； 2）强调了辅助检查的重要性，尤其是心脏和血管检查； 3）传递了一个非常重要的信息，即缺血性卒中是一综合症而非一个病； 4）后期研究证实，不同病因与临床预后及再发卒中风险相关； 5）该分型也奠定了此后临床研究和实践中选择不同抗栓药物的基础。? ? 经典TOAST分型的缺点 1）一致性欠佳。当大脑中动脉狭窄的病人仅出现基底节区小梗死病灶且无皮层累及时，不同的医生可能就会做出不同的分型诊断。 2）病因的分型比例出现偏移，部分大动脉粥样硬化性梗死病人被错误地归入到小动脉闭塞。 3）不明原因的分类太多。 2001南伦敦改良-TOAST的优缺点 此次改良只是将经典TOAST的5型拆分为八型，但无实质的改良，经典TOAST存在的缺点一样都不缺，而且分型多了以后反而更乱。总之，无可取之处。 SSS-TOAST优点 1）减少对大动脉粥样硬化性梗死的漏诊。 2）增加了分型的合理性。 该分型很好地权衡了各种获得的信息，并将每一分型根据证据的强度不同区分为肯定、很可能和可能，从而增加了分型的合理性。 SSS-TOAST分型缺点 1）每一型区分为肯定、很可能和可能，增加了合理性，但临床操作繁琐，需借助电脑软件帮助分类。 2）对大动脉粥样硬化性脑梗死未进行发病机制分型。 3）在所有诊断中未提到小血管病影像学，从而忽视了临床或临床下小血管病的重要性。 韩国改良-TOAST特点 1）动脉粥样硬化改为动脉粥样硬化血栓形成。 2）在粥样硬化血栓形成中，同时考虑了狭窄程度和斑块性质双重因素，在该型中将狭窄≧50％定义为该型的亚型。 3)在小动脉病变中，抛弃了腔梗综合症的临床表现，也弱化了梗死灶直径，只提出多数直径小于2.0cm但并非一定，引入了穿支动脉孤立梗死灶概念，并强调穿支动脉孤立梗死灶可以由粥样硬化血栓形成所致。 韩国TOAST分型优点 1）一致性增加。因其完全不考虑临床表现，且对梗死灶类型和大小的要求也不严格，是符合临床实际情况的优化，各研究者的一致性明显提高。 2）减少不明原因的比例。由于明确了穿支动脉区梗死灶（不论大小）可以由大动脉粥样硬化引起，减少了深部小梗死灶其载体动脉有粥样硬化性狭窄者被归类到不明原因中的比例，从而减少了不明原因的比例。 韩国TOAST分型的缺点 1）因未考虑小血管病的影像学改变，可能会增加了粥样硬化血栓形成的比例，而减少了小血管病的比例，或者忽视了两者共存的情形。 2）未对动脉粥样硬化血栓形成的发病机制进行分型。3）未权衡不同信息的强度。 1.5? A-S-C-O分型?? 证据的级别 A级证据：由金标准诊断方法获得的直接证据； B级证据：间接证据，或者诊断的特异性和敏感性稍差的诊断方法； C级证据：缺乏特异性的微弱证据； 举个例子：一个病人病灶同侧颈内动脉狭窄70％，有白质疏松，有房颤，还有血小板计数70万，这个病人的分型是：A1-S3-C1-O3。 作者认为A-S-C-O分型的优点 ：1）遵循临床实践的习惯：决定最可能的病因是什么； 2）考虑了4种主要病因之间的交叉存在，保留了获得的有效信息； 3）提示了诊断的证据级别； 4）可根据不同目的，包括荟萃分析时，灵活应用此分型。 该分型存在的一些问题 1）没有在梗死灶的影像学方面也引入循证的证据级别。 2）梗死灶类型如皮层微小梗死灶，分水岭区梗死，急性多发梗死灶或是否累及多个系统等在卒中病因分析中的重要性被完全忽略了，仅仅提到小血管病诊断中穿支动脉深部梗死灶直径小于15mm。 该分型存在的一些问题 3）动脉粥样硬化血栓性的诊断只提到狭窄的诊断方法，却未提到这个斑块上附着的血栓形成如何去诊断，这不是形同虚设吗？既没有关于斑块性质的检查，还把狭窄程度定到70％，那就一定会漏掉很多A1，而出现很多的A3，这是不符合实际情况的。 4）对于深穿支孤立梗死灶处理得很好，但A-S-C-O分型并不关心本次卒中的最可能病因是什么，就会出现分型上的见仁见智了，其一致性也就欠佳。 CISS中国缺血性卒中亚型 粥样硬化血栓形成 心源性 急性穿支 动脉远端闭塞 其他病因 病因不明 可能 肯定 很可能 可能 肯定 很可能 无确定病因 难分类病因 动脉到动脉 栓塞 粥样硬化血栓性 穿支闭塞 低灌注/ 栓子清除下降 混合型 可能 肯定 很可能 可能 很可能 主动脉弓 颅内外 大动脉 肯定 穿支动脉 CISS第二稿 CISS中国缺血性卒中亚型 大动脉粥样硬化 心源性 穿支动脉疾病 其他病因 病因不确定 多病因 无确定病因 动脉到动脉 栓塞 载体动脉斑块 堵塞穿支 低灌注/ 栓子清除下降 混合型 主动脉弓 颅内外 大动脉 CISS第三稿 检查欠缺 主动脉弓粥样硬化 背景： 经典TOAST和韩版TOAS