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美国PBM分析报告 2016.8 目录 一、PBM的起源发展 1 二、PBM市场分布现状 2 三、PBM模式解析 3 4 四、PBM盈利模式 4 五、PBM代表企业介绍 5 一.PBM的起源发展 上个世纪70年代，美国采用的是一种传统的“实报实销”的看病模式，病人可以自由选择医生就诊，由保险公司付钱，最终病人只需承担部分医疗费用。而医院为增加效益往往会鼓励病人接受一些不必要的医疗服务，如过量开药、过度医疗等等，导致了医疗开支的大幅增加。加上大量药品进入保险报销范围，庞大的药品报销急需优化信息化水平以提高报销效率。在这种背景下，催生了美国的管理式医疗模式—PBM(Pharmacy benefit management) 二.PBM市场分布现状 目前美国PBM市场主要由3大公司掌控，分别为 ESI 、Caremark、OptumRX,这3大公司占据的PBM市场份额超过70%。 三大PBM公司的主要业务 三.PBM模式解析 PBM概念 PBM，就是在协调保险机构、药厂、患者、医生、医院各方，在不降低医疗效果的前提下，影响并且参与医疗诊疗行为，并且降低医疗诊疗费用的一种模式。 PBM关键功能 PBM医保控费措施 PBM公司职能 1) 协助制定药品福利计划； 2) 处理药品赔付申请； 3) 审查处方药，发现并防止药物的相互干扰作用； 4) 制定鼓励使用低成本通用药和品牌药的计划； 5) 药品邮购服务； PBM模式下的就医流程 PBM模式的关键 关键在于签约上下游客户的规模大小，这主要决定了上下游信息库规模，从而决定是否可以实时提取数据库内有效的处方药方案，使病患获得更为精准的药物，同时降低保险公司的保费支出。 四.PBM盈利模式 PBM主要的盈利模式： 1.来自于售药过程：PBM对保险公司客户的参保人指定药房，通过向药房提供销售渠道获取药品折扣价。同时，售药的过程中PBM帮助 保险公司垫资，并按期向保险公司结算，从中赚取药品差价。此外，通过将药厂生产药品放入指定参保药物列表后，PBM能够向药厂取得一定的返点收入。 2.通过审核保单帮助保险公司控费，并按照保单数量收取服务费。 商业模式 美国ESI集团是美国PBM的代表企业 公司简介： PBM界的行业领袖 2010年初被评为美国本世纪十年十大最成功企业，并且是其中唯一的服务性企业 公司总部位于美国密苏里圣路易斯 五.PBM代表企业介绍 ESI集团的重要行业数据： -美国及加拿大近7500万独家签约会员。 每年处理约9亿份经审核调整的处方。 普药达到所有处方使用药量的67.3%。 拥有59,200家入网药房, 占美国零售药房总量的95%。 ESI四大核心业务 1.医药福利管理 为政府部门、企业雇主、商业保险公司等，提供雇员医药福利管理服务 2.高科技信息技术服务 通过先进的信息技术手段支撑医药福利管理及保险理赔处理和支付交易等服务。 3.药品流通管理 提供药品供应链管理，还有邮购和网上药房 4.医疗服务管理和疾病管理 医生用药模式的分析和比对、药品费用的节省建议，对患者的健康干预管理。  谢谢观看！