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事故调查员测试卷 姓名： 单位： 日期： 一、问答题： 1. 请简述什么是事件？什么是事故？（8分） ① 事件：造成或可能造成事故的事情。注：事件包括未遂过失。 ② 事故：造成死亡、疾病、伤害、损坏或其他损失的意外事件。 或：在生产、生活过程中突然发生的，违反人们意志的，迫使活动暂时停止的，可能造成人员伤害、财产损失或环境污染的意外事件 2. 事故原因主要包括那三个种类？分别包含的内容是？（10分） ① 直接原因：人的不安全行为，不安全的条件。如：未经授权，擅自操作设备，无视警告，不采取任何的安全措施，在不安全的速度下操作，使用有缺陷的设备和工具，进行不正确装载，维修运行中的设备等；防护或屏障不充分，个人防护装置不充分或不恰当，有缺陷的工具或设备，通道或者工作场所拥塞或区域受限，内务管理混乱，暴露于噪声，暴露于辐射，在温度极限下，照明过度或不足，通风不当等。 ② 基本原因：个人因素，工作因素。如：个人身体条件，精神状态，身体压力，精神压力，缺乏知识或技能，态度动机不良等；领导和监管不力，工程因素，采购因素，维护不充分，工具、设备缺陷，工作标准不充分等。 ③ 根本原因：安健环系统不完整，程序标准不完整，或标准依从不完整（监督不力）。如：机构、职责配置不当，工作程度不充分，管理层对公司政策、标准未实施有效监督等。 3. 请说明事故报告的重要性？对不报告事故的措施有那些？（12分） ① 只有坚持将各类等事故报告出来，并通过适当的事故调查，可以预先发现事故征兆，防止严重事故的发生。要想通过事故调查达到事故预防的目的，前提是将所有的事故报告出来。特别是哪些小的事故，乃至未遂事故。 ② 对不报告事故的措施有：以鼓励为主，尽量避免追究责任和处罚；员工意识教育，提高员工对事故调查目的、意义和重要性的认识；教育员工，提高主人翁意识；改变事故统计政策，报告事故多不代表管理绩效差。 4. 请解释伯德事故因果连锁论的涵义？并说明对未遂管理的重要性。（12分） ① 伯德事故因果连锁论告诉我们：事故的发生会导致伤害或破坏，而伤害或破坏就会带来经济损失；事故的发生是由于不安全行为和条件所导致，不安全行为又是由于人员因素所导致，不安全条件又是由于不工作因素所导致，这些人员因素和工作因素追根又是由于管理的缺陷所导致。所以，管理控制缺陷是事故发生的根本原因。 ② 事故调查的目的就是要吸取教训，改善未来。日常的小事故提供了大事故的预先警告，如果不分析出这些小事故的原因，从根本上消除这些小事故的原因，就会造成严重后果。所以，我们通过对未遂实施有效管理才能遏制严重事故的发生。 5. 请简要说明安健环事故调查的程序（步骤）与内容。（15分） ① 阶段1–情景分析。当事故发生后，调查者应尽可能快地到达现场，确定可能发生了什么和实际发生了什么。 ② 阶段2–收集信息。提问、现场观察和文件审查 ③ 阶段3–数据分析。使用适当的方法，从数据分析中确定三类原因，特别是根本原因。 ④ 阶段4–制定防范措施。起草并提交最后的结论和建议给相关的人，当评估认可后，执行行动计划。 ⑤ 阶段5–审核。对新的程序评估、检讨，确保与针对相应的风险因素是合适和有效的，使风险降到可接受水平。 6. 请详细说明事故调查信息收集的主要内容。（15分） ① 总体来说，需要收集的信息包括：（4P信息） a) 人员（people)：受害者，证人，监控者，控制人或管理者,医生、护士和急救；员能对受伤，或危险暴露级别的影响和效果提供医疗信息； b) 局部(part) ：碎片，燃料，流动物，机器部件等； c) 位置(position)：设备，人员，遇难等的位置； d) 证明文件(paper)：记录，标准，计划等。 ② 具体来说，应收集下列信息： a) 识别事故直接原因：人的不安全行为，不安全的条件； b) 识别事故基本原因：个人因素，工作因素； c) 识别事故管理原因：安健环系统不完整，程序标准不完整，标准依从不完整； d) 确认伤害，病症，财产或材料破坏、损失； e) 绘制事故现场示意图等。 二、案例分析题：（30分） 乔说“我最好的朋友约翰，他死了”，然后乔解释发生了什么。 约翰受雇于一个大型的酿酒厂，为了检查，他不得不进入一个500公升的罐里。发酵过程释放了大量的二氧化碳(CO2)气体，因而在检查中需要佩戴独立式呼吸装置，作为约翰的队友，乔必须站在罐口，以防有事发生进行支持。约翰给了一个生命绳索并立即工作。按照乔说，他先前在外面等了许多次，但是没有什么问题，在这个特别时间，他离开自己的岗位不超过1、2分钟去帮助同伴车辆装载。当乔返回自己的位置，约翰没有回应他的信号－生命绳索没有反拖动，没有人真正知道发生了什么，等到营救队将