老年患者手术前的综合评估策略讲述.ppt

老年患者手术前的综合评估策略 2012年, 美国外科学会（ACS）/ 美国老年协会(AGS)在美国外科医师杂志（J Am Coll Surg）共同发表了《优化老年手术患者术前评估指南》，整合了迄今发表的基于老年手术患者循证医学证据的推荐建议，对于经常参加老年患者围术期保障的内科特别是老年科医师有重要的参考价值。 制定《指南》的背景 美国的人口日益增长和老龄化对外科手术的需求不断增加 到2030年美国65岁及以上老年人口的比例将由现在的13%增长到20%以上； 老年患者无论住院还是门诊手术及非手术操作比例显著高于其它年龄段患者。 “指南”老年医学专家组包括：由美国外科学会（ACS）国家外科质量改善计划（NSQIP）组和美国老年协会（AGS）组织的21位多学科专家，分别来自2个健康管理专业协会、ACS老年外科专家组、14个医学中心，有肿瘤外科、胃肠道外科、结肠外科、心胸外科、内分泌外科、腹腔镜外科、泌尿外科、麻醉科和老年医学科的专家。 老年患者手术前评估 认知障碍和痴呆的评估: 65岁以上老年人群中痴呆患病率随年龄增长成倍增加。 认知障碍是术后谵妄的强预测因素，而术后谵妄与术后预后差如住院时间延长、围术期死亡风险增加及术后功能下降等因素相关。 Mini-Cog认知评分：3条提问和画钟表时间 提醒患者注意后说：“我说出三个单词，要求你记住：香蕉、日出、椅子，现在请复述。” 给患者3次机会重复这些单词，如果3次尝试均失败则进入下一提问。 告诉患者按以下顺序画个钟表：“请在下面空白处画一个钟表。首先画一个大的圆圈，沿着圆标上数字，然后画出时针和分针表示出11点10分。”如果患者在3分钟内不能按指令画出钟表，则停止然后进行再回忆单词。问：“我刚才要求你记住的三个单词是什么？” 做决定的能力评估 在签署手术知情书前，外科医师应判断患者是否有做决定的能力。 患者能够清楚说出他（她）的治疗选择； 通过与内科医师沟通，患者能够了解相关信息； 患者知晓自己的身体状况、治疗措施及可能的预后； 患者可以理智地参与治疗方案的讨论。 抑郁状况的评估 可采用患者健康问卷-2（PHQ-2）进行抑郁筛查 最近一项研究估计美国71岁及以上人群中抑郁的患病率约为11%。老年人群中严重抑郁的患病率为1-3%，另外约8-16%存在有临床意义的抑郁症状。 术后谵妄的评估 术后谵妄的最强的危险预测因素为原先存在认知减弱和痴呆。术后谵妄与死亡率和并发症发生率高相关，并且与花费增加、医疗资源使用、住院时间延长及功能恢复较差等均有关。 酒精和药物滥用的评估 使用修订后的CAGE（Cutdown, Annoyed, Guilty, Eye-opener）问卷表对患者进行酒精和药物滥用的筛查 。 术前酒精滥用和依赖与术后死亡率和并发症发生率增高相关，如肺炎、脓毒血症、刀口感染、刀口裂开及住院时间延长等。 非心脏手术的心脏情况评估 有关非心脏手术的研究表明，非择期手术围术期患者大的心脏并发症发生率为2%，而在合并心脏疾病的患者其发生率为3.9%，在高危心脏病患者其发生率则高达5%以上。术后心肌梗死导致的死亡占住院期间总死亡的15-25%。老年患者更易发生围术期心脏事件。因此识别存在心脏并发症高风险的患者对于抉择合适的围术期治疗和有效告知手术风险至关重要。 所有非心脏手术患者术前均应按照ACC/AHA制定的筛查流程对心脏风险进行评估 对心脏病人非心脏手术的危险性评估 除通常采用的心功能分级法外，目前较为常用的是Goldman指数 1~2级的病人其手术危险与一般人无差异，3级有较大危险性，4级的手术风险很大，只宜施行紧急抢救的手术。 心脏手术 1995年确立的欧洲心血管手术危险因素评分系统（European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE）由于在准确性、完整性和实用性方面有明显的优势，在目前众多的术前心脏危险系数评分方法中得到广泛的应用，2012年4月进行了更新，为EuroSCORE 2。EuroSCORE分值14分以上将显著增加住院费用，分值每增加1分，则医疗费用增加3.5％。 EuroSCORE评分可以在网上直接计算： http://www.EuroSCORE.org/calc.html EuroSCORE 2评分系统筛选出和死亡率相关的17个针对欧洲病人的高危因素： 1. 病人相关因素： 年龄≥60岁（1分／5年） 女性（1分） 慢性肺疾患（1分） 心外动脉系统疾病（2分） 神经系统功能障碍（2分） 既往心脏手术史（3分） 血浆肌酐浓度?200?mol/l（2分） 活动性心内膜炎（3分） 术前危急状态（3分）；