邓小明麻醉并发症术后谵妄详解.ppt

近年大量研究集中在： 术后谵妄(POD) 术后认知功能障碍(POCD) 原因：麻醉安全性显著提高 老年患者手术比例持续增长 认知神经科学的发展 围手术期谵妄大致分成两种： 苏醒期谵妄：苏醒期躁动或兴奋、急性谵妄 见所有年龄人群，小儿最受关注 术后谵妄：间歇性谵妄、ICU谵妄 老年患者多见 常发生于术后24~72h 中间有明显清醒期 诊 断 目前对谵妄的诊断金标准是DSM标准 对气管插管或ICU患者，精神错乱评估法（CAM-ICU）是很好的改良法 需要鉴别谵妄与慢性痴呆 DSM-IV在诊断谵妄时需要满足以下4个条件 意识障碍（即对环境认识的清晰度降低），伴注意力不集中、或变换目标能力的降低 认知的改变（如记忆缺陷、定向不全、语言障碍），或出现知觉障碍，且不能用已有的痴呆解释 短时间内发生的（一般数小时或数天），并在一天内有所波动 病史、体检或实验室检查提示为一般躯体情况的直接生理性后果 诊 断 CAM(confusion assessment method)分为4个方面 意识状态的急性改变，病情反复波动； 注意力不集中或不注意； 思维紊乱； 意识清晰度（除外意识清晰） 如果有①和②存在，加上③或④的任意一条，即为CAM阳性，表示有谵妄存在 其灵敏度94%~100%，特异度为90%~95% 诊 断 CAM-ICU专为评估ICU患者，尤其是为评估气管插管不能说话的患者是否存在谵妄而设计的评估工具 CAM-ICU阳性的判断同CAM：有①和②存在，加上③或④ ，表示存在谵妄 觉醒或嗜睡状态患者，89%患者可完成检查 具有快速、方便、正确等特点 灵敏度和特异度为85%~100% 诊 断 对POD目前没有确定的实验室检查结果 检查排除引起意识状态改变的因素 如水电解质紊乱、代谢异常、缺氧或CO2蓄积等 重要脏器衰竭导致的意识改变，如肝性脑病、肾性脑病、胰性脑病等 中枢神经系统病变导致的意识改变，如颅内血肿、脑脊液漏等 诊 断 POCD指术后与思考记忆相关的问题，但其仍不属于ICD诊断分类，也并未在《诊断分析手册》中列出，故其仍不属于诊断名称。 POCD是指“术后中枢神经系统出现的所有急性或持续存在的功能障碍，包括脑死亡、中风、细微的神经病理体征和神经心理障碍” 鉴 别 诊 断 Annals of Thoracic Surgery 1995;59:1289–1295 POCD患者通常是控制力下降，而POD的症状在一天中可出现反复，通常不可控制，且不能合作交流；而痴呆是指慢性（通常是隐匿的）的认知功能下降，患者多为Alzheimer病 患者术后可出现POD或POCD，或两者可并存 鉴 别 诊 断 Adv Anesth. 2010 ; 28(1): 269–284 围术期干预 术中预防 术后预防 治疗 ICU镇静 有益/推荐 药物促醒 行为治疗 抗精神病药 行为治疗 有害/不推荐 苯二氮卓类药 抗胆碱酯酶药 苯二氮卓类药 不明确 小剂量氯胺酮诱导 伴/不伴镇静的区域麻醉 抗精神病药 胆碱酯酶药抑制药 他汀类药 POD的预防 行为治疗包括鼓励患者尽早活动、让患者使用其自己的眼镜或助听器等 30%~40%的POD可预防 术前查找可能引起POD的原因并尽量纠正 术后早期活动，尽可能避免身体约束 尽量避免应用对精神起显著作用的药物 避免剥夺患者睡眠 多与患者交流，尽可能让亲属多与患者交流 POD的预防 视力或听力不好患者尽早给予眼镜、助听器帮助 白天室内灯光开启，夜间关闭，模仿正常的睡眠觉醒周期，夜间最少的干扰患者睡眠 纠正低氧血症，保持水电介质平衡，适当的营养支持 充分的镇痛，但是必须严密监测并避免不良反应 禁用哌替啶，可用适量吗啡、芬太尼、氢可酮 硬膜外与静脉镇痛发生率相近 POD的预防 预防性小剂量氟哌啶醇、奥氮平、利培酮（risperidone，维思通）可有效降低谵妄的严重程度与持续时间，但不能预防其发生 尽管胆碱能递质在POD发病中起重要作用，但目前仍未能发现胆碱酯酶抑制药对POD的预防作用 在ICU镇静时，除非患者是苯二氮卓类药或酒精戒断引起的谵妄，一般不给予苯二氮卓类药镇静 POD的预防 α2激动药右美托咪啶可能减少术后谵妄的发生，但是近有meta分析认为其对谵妄并无特殊有益作用 也有认为α2激动药可乐定可减少ICU中谵妄发生 POD的预防 Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010; 10: 58-62 Intensive Care Med.