肝衰竭的血液净化治疗：从理论到实践讲述.pptx

肝衰竭的血液净化治疗 ---从理论到实践 山东省千佛山医院 重症医学科 张 颖 yingz@163.com 目录 理论基础： 1.肝衰竭是如何发生的？ 2.血液净化技术和理念的发展 3. 不同血液净化模式治疗肝衰竭的评价 临床实践： 4. DPMAS+PE：可行有效的组合模式 5. DPMAS顺利实施的几个要点 6.如何提高救治成功率？ 问题与展望： 1.肝衰竭是如何发生的？ 大量的研究说明机体免疫反应的参与在肝衰竭的形成中起着至关重要的作用： 1.内毒素与肝损伤 2.细胞因子与肝损伤 3.多器官功能衰竭与肝衰竭 内毒素与肝损伤 内毒素可降低肝脏腺苷酸和ATP/ADP值，使肝脏能量代谢发生障碍。 内毒素可下调巨噬细胞表面的清道夫受体的表达降低巨噬细胞的吞噬功能，致使内毒素滞留于体内，导致肝脏发生微循环障碍。 内毒素和其结合蛋白形成复合物与巨噬细胞表面的受体结合，激活巨噬细胞释放各种肝损伤因子和细胞因子。 内毒素可诱导中性粒细胞向肝内聚集，并激活中性粒细胞，促使其黏附于血管内皮细胞，加重肝脏的炎症反应。 内毒素可上调共刺激因子CD80与CD86在肝细胞表面表达，参与导致大块肝细胞坏死的炎症过程。 内毒素作用于肝窦内皮细胞及微血管，激活内凝系统，引起肝微循环障碍，导致缺血、缺氧性肝损伤，并可致大量自由基形成，造成肝损伤进一步加重。 内毒素(LPS)诱导的促炎介质的级联反应(Cascade) 内毒素作用于巨噬细胞释放TNF?, TNF? 诱导巨噬细胞释放IL-1?, 后者又作用于巨噬细胞及血管内皮细胞释放 IL-6 和 IL-8, 促炎介质少时只产生局部作用,量大时足以产生败血症休克 细胞因子与肝损伤 细胞因子是参与肝衰竭、肝细胞坏死发生过程的主要分子。 细胞因子又是构成抑制肝细胞再生细胞外环境的重要分子。 目前已证实与肝衰竭发生有关的细胞因子，包括TNF-α 、INF-γ、IL-1、IL-6等。 近年来，由内毒素诱导的以TNF-α为核心的炎症反应在肝衰竭肝损伤中的作用受到高度重视 赵攀等，实用肝脏病杂志，2014：17，63-64 郭永红等，检验医学，2014：29，274-278 罗光成等，ＨＢＶ 相关慢加急性肝衰竭患者血清细胞因子水平与疾病预后的关系研究，检验医学，2014：29，26-30 肝性脑病与炎性介质 Mechanisms of neuroinflammation in hepatic encephalopathy. Jayakumar AR, Neuroinflammation in hepatic encephalopathy: mechanistic aspects. J Clin Exp Hepatol 2015 我们可以清除内毒素/细胞因子吗？ 内毒素来源：在严重创伤、感染等应激状态下，全身网状内皮系统功能障碍，免疫机能下降，肠道来源的内毒素过多而超过机体清除能力；胃肠道粘膜缺血、坏死、屏障破坏，大量内毒素释放入血；肠道吸收的内毒素因肝功能障碍由侧枝循环直接入体循环；某些组织、器官的感染引起外源性内毒素入血。 1.减少产生：肠道菌群（维护肠道屏障功能）/糖皮质激素/产内毒素少的抗生素等 2. 血液净化 血浆灌流治疗肝衰竭 血浆灌流治疗后患者血浆内毒素水平明显下降； TNF-α和IL-1β也有显著性改变，二者平均分别下降16.3%和37.1%。 相比之下，血浆灌流治疗前后IL-6无明显改变 血浆置换治疗肝衰竭 血浆置换治疗后患者血浆内毒素水平下降显著 但治疗后血浆TNF-α、IL-1β和IL-6含量无明显下降。 2.血液净化技术和理念的发展 1977年，Kramer等将CAVH应用于治疗急性肾衰竭 1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者。 CAVH CVVH 1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用。此后相继衍生出CAVHD、动静脉缓慢连续超滤(CAVSCUF)，连续性动静脉血液透析滤过(CAVHDF)等技术 1995年，第一届国际CRRT学术会议，CRRT被正式定义 2000年，CRRT已大量用于治疗非肾脏疾病，南京军区肾病研究所建议将CRRT命名为：Continuous Blood purification (CBP) 2002年，Ronco C等提出Multi-Organ Support Therapy (MOST) CRRT CBP MOST 治疗起源 始于肾科 推广至 ICU 推广至 ICU 治疗目标 重症 ARF ARF合并MODS MODS合并ARF Sepsis, Septic Shock MODS, MOF 治疗理念 肾脏替代治疗 清除有害介质，稳定内环境 多脏器功能支持 治疗时机 肾衰后治疗 体内较重代谢紊乱 体内较重代谢紊乱 只要