胃癌2014-8-16newest讲述.pptx

Cao Yu 18th Aug 2014 ——胃癌概述及手术方式 “胃” 你好吗？ Agenda 胃癌概述 胃癌传统手术方式 腔镜胃癌手术——三角吻合 胃癌 首位 胃癌在我国各种恶性肿瘤中居 2.05 病因 幽门螺杆菌感染 饮食不规律 吸烟 过量饮酒 。。。 胃癌TNM分期 T 原发肿瘤（Tumor）-肿瘤大小 N 淋巴结（Node） M 远处转移（Metastasis） N1?1~2个淋巴结转移　 N2?3~6个淋巴结转移　 N3?N3a?7~15个淋巴结转移 N3b?≥16个淋巴结转移 M0 无远处转移? M1?有远处转移　 胃癌的治疗方式 治疗原则 ： 1.外科手术治疗 2.内科放化疗 3. 新辅助治疗 外端胃癌手术方式 Billroth I Billroth II Roux-en-Y 胃左动脉 脾动脉 肝固有动脉 胃十二指肠动脉 胆囊动脉 胃右动脉 胃网膜右动脉 腹腔干 肝总动脉 胃网膜左动脉 Billroth I式残胃后壁侧端吻合法 游离大小网膜，清扫淋巴结（DII）离断：胃左A，胃右A，胃网膜右A 切除远端胃2/3到3/4 于幽门下，十二指肠上放置荷包钳 完成全层荷包缝合 贴近荷包钳，切断十二指肠 将胃向下牵，并展平 在肿瘤上界3-5cm处离段胃体 移除肿瘤组织 手术步骤 手术步骤 在十二指肠端插入吻合器钉砧头，收紧荷包 在胃前壁开一小口 插入圆形吻合器并顶向胃后壁穿出 对合十二指肠端与胃后壁 完成吻合 手术步骤 将胃体展平 用三根缝线分别在胃前壁开口的两端和正中各吊一针 同时用直线形缝合器关闭胃前壁开口 手术完成 BI式手术 优势：符合原来的胜利状况 劣势：吻合张力较大，反流严重 Billroth II 圆形吻合器法 游离大小网膜，清扫淋巴结（DII）离断：胃左A，胃右A，胃网膜右A 利用器械行胃远端切除 手术步骤 端侧吻合 端侧吻合 三角吻合 BI式的不同做法 空肠经横结肠后穿出 在空肠肠系膜对缘的适当位置（ Treitz韧带6-8 cm ）做一荷包 将吻合器的钉砧头插入空肠，收紧荷包线 在残胃前壁打开一个3cm的线性开口，注意该造口距离胃断端缝合线至少3cm以上 手术步骤 手术步骤 将圆形吻合器经胃造口插入 将内置穿刺器导引穿过胃后壁 对合吻合器，击发完成吻合 手术步骤 关闭胃造口 将多余的残端组织切除 用直线形切割缝合器行空肠空肠吻合 关闭共同造口 手术步骤（ Braun 吻合） 选择一段合适的空肠襻（距Treitz韧带8-10cm ），将空肠与胃后壁品行靠拢 用缝线将两端组织固定 在肠系膜对缘处和胃后壁近大弯侧分别行一小切口，注意胃侧的切口距离残胃缝合线至少3cm 用直线形切割缝合器行胃-空肠侧侧吻合术 关闭造口 Billroth II:直线形切割缝合器法 BII式手术 优势：术后吻合口溃疡发生率低，能切除足够大小的胃而不必担心吻合口张力过大问题，解决了反流 劣势：倾倒综合征——胃的排空过快 BII+Braun 吻合 远端胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端 在距十二指肠悬韧带10-15cm处切断空肠 残胃和远端空肠吻合 距此吻合口以下45-60cm处，空肠与空肠近侧断端吻合。 胃大部切除后空肠Roux-en-Y吻合 手术步骤 胃大部切除后Roux-en-Y吻合 优势：吻合口无张力，有效避免胆胰液流入残胃，减少反流性胃炎发生，残胃炎、吻合口瘘和狭窄的发生率低；对2型糖尿病有治疗作用。 劣势：手术操作较繁琐 Roux停滞综合征：即使无吻合口物理性狭窄，也会发生胃内容物排空障碍，表现为餐后腹痛、恶心呕吐等等。 手术步骤 游离大小网膜，清扫淋巴结（DII）离断：胃左A，胃右A，胃网膜右A，胃网膜左A，胃短动脉 在近食断端和胃幽门处分别用荷包线缝合法或直线形切割缝合器法，做全胃切除 全胃切除：Roux-en-Y式重建术 手术步骤 距Treitz韧带10-15cm处离断空肠，将空肠段经结肠后拉至食管处 将原食道残端缝合线切除，并在原位置做一荷包 手术步骤 空肠远端肠系膜对缘处开一小口（距近端约40cm处） 将圆形吻合器插入至空肠近端 在近端空肠中心处，将荷包线在吻合器中心杆的橘色区域内收紧 对合钉砧头与器身 关闭吻合器并击发，完成吻合 手术步骤 空肠远端肠系膜对缘处将原缝合断端剪开 同时在与之平行的肠段系膜对缘处也开一小口 完成一个空肠-空肠侧侧吻合 手术步骤 在管腔共同开口处用缝线牵挂 用三角缝合法准备关闭造口 反穿刺器在腹腔镜食道-残胃/空肠吻合术中的应用 食管空肠、食管残胃双吻合法 一、游离食管至足够的长度，清扫淋巴结 二、制作反穿刺器，为避免反穿刺头端刺伤组织，可进行适当钝化。 胃癌反穿刺技术示意图 （A）充分游离贲门及食道周围（B）贲门上2cm横行切开食道前壁（C）置