胃癌外科进展与争议讲述.ppt

胃癌外科争议与进展 武警上海总队医院普外科 陈 勇 2015.09.02 中国胃癌发病特点 发病率高-第2位；死亡率-第3位 全球每年新发近100,0000胃癌，约50%在中国 早期癌比例低10-20% 早期胃癌胃镜下切除安全吗？ 进展期胃癌新辅助化疗有意义吗？ 腹腔镜胃癌根治术比传统开放手术好吗？ 术中诊断胃癌腹膜微转移的意义 食管胃结合部癌的手术径路选择与消化道重建方式 胃癌淋巴结微转移的临床意义 快速康复外科理念 胃癌根治术与我院胃癌手术现状 一.内镜下早期胃癌治疗 内镜治疗的主要手段有EMR（内镜下粘膜切除术）和ESD（内镜下粘膜下剥离术）。 早期胃癌 小结： 早期癌内镜下切除是安全可行的 术前CT和超声内镜进行准确的肿瘤分期评估 在成熟的内镜中心开展 规范的病理检测 联合腹腔镜定位、检测、修补、止血 二.进展期胃癌新辅助化疗有意义吗？ 进展期胃癌是指癌组织已侵入胃壁肌层、浆膜层，不论病灶大小或是否转移。大部分进展期胃癌已有多处淋巴结转移或腹腔脏器转移。 进展期胃癌 I型：结节型 II型：溃疡局限型 II型：溃疡浸润型 IV型：弥漫浸润型 新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy) 新辅助化疗又称诱导化疗，是指在手术前进行的辅助化疗。术前化疗可以缩小原发灶，降低胃癌分期，肿瘤与组织反应性水肿减轻使不能切除的胃癌病灶变得可以切除，提高手术切除率、降低复发率。提高生存率；消除肿瘤潜在微转移灶并评估肿瘤对化疗药物的敏感性。 局部可切除胃癌的新辅助化疗 研究证实新辅助化疗是治疗进展期胃癌不可缺少的一部分 提高切除率 降低术后并发症的发生率 改善术后生活质量 提高无复发生存期（RFS）和总生存期（OS）？ 局部可切除胃癌的新辅助化疗 化疗药物：奥沙利铂、5-Fu、卡培他滨、替吉奥、紫杉醇、伊立替康 单药、二联、三联 化疗周期：2-3周期,2mon 评估手段：PET-CT、CEA等 无论从理论上还是从临床上看，在新辅助化疗过程中出现肿瘤进展的风险都是存在的。在15％的患者身上发现了足以妨碍手术进行的肿瘤进展的征象。直到最近，仍然有研究结果显示，肿瘤进展的比例在15％。 局部不可切除胃癌的新辅助化疗 部分病人转为姑息性化疗或综合治疗 部分病人可以接受开放甚至腹腔镜手术 结论 新辅助化疗有利于提高进展期胃癌R0切除率，延长总生存期，且耐受性和安全性良好，但仍需要高级别循证医学的临床研究，以明确其对进展期胃癌患者的临床获益。 三.腹腔镜胃癌根治术比传统开放手术好吗？ 随着腹腔镜胃癌根治术的不断成熟，逐渐为腹腔镜外科医师所接受。 我国《胃癌诊疗规范（2011年版）》推荐Ⅰ期胃癌患者可行腹腔镜胃癌根治术；进展期胃癌患者可行诊断性腹腔镜胃癌手术进行临床分期。 部分研究者认为：在胃癌的根治彻底性方面，腹腔镜胃癌手术与开腹手术是一致的。 腹腔镜胃癌根治必须严格遵循肿瘤根治原则 原发病灶及其累及的周围组织器官的整块切除并保证足够的切缘; 肿瘤操作的非接触原则; 淋巴结的彻底清扫; 腹腔癌细胞的完全消灭。 目前广泛认可的腹腔镜胃癌手术适应证 胃肿瘤浸润深度在T2 以内; 胃恶性间质瘤、淋巴瘤等其他恶性肿瘤; 胃癌的探查及分期; 晚期胃癌的短路手术; 胃癌术前、术中分期检查考虑为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa 期者。 同时推荐: 对于肿瘤侵及浆膜层，但浆膜受侵面积＜ 10 cm; 胃癌伴有肝或腹腔转移患者的姑息性胃切除术者可作为腹腔镜进展期胃癌根治术的临床探索研究。 腹腔镜胃癌手术的禁忌证 合并有不能耐受长时间气腹的疾病，如严重的心肺疾病、腹腔感染等。 凝血功能障碍。 存在腹腔镜手术操作受限的情况，如病理性肥胖、腹腔内广泛粘连或合并妊娠。 胃癌伴大面积浆膜层受侵犯，或肿瘤直径＞10cm，或淋巴结转移灶融合并包绕重要血管和（或）肿瘤周围组织器官广泛受侵犯。 荟萃分析研究---进展期胃癌腹腔镜与开腹手术疗效的比较 近期：腔镜组手术时间长于开腹组，但术中出血量明显少于开放组，而在住院时间、淋巴结清扫数目、肿瘤相关病死率等方面两组无明显差异。 远期：目前大多研究均提示: 腹腔镜手术治疗进展期胃癌患者的长期生存率与之前开腹手术得出的结果相当。但多数为属于回顾性或小样本前瞻性研究，缺乏多中心大样本的临床前瞻性研究。 生活质量：腹腔镜手术组在便秘发生率方面均优于开腹手术组，而且在降低反流症状、更好的身体机能恢复方面腹腔镜手术组亦占优势。 结论 腹腔镜胃癌手术作为微创手术的重要组成部分，经过20 年的发展日臻成熟，但其术后并发症仍存在，远期疗效尚需更多循证医学证据去证实。制定合理的手术操作指南，建立规范的手术培训体系和设立必要的技术准入制度，开展多学科多中心协作是推动腹腔镜胃癌根治术继续健康发展的关键。 四.术中诊断胃癌腹膜微转移的意