胆石症胆道感染讲述.ppt

第五章 第五张 胆石按其成分可分为三类: (1)胆固醇结石: 80%存在于胆囊内。 颜色：白黄、灰黄、黄色 形状：呈多面体、圆形或椭圆形，表面光滑 质地：质硬，剖面呈放射状纹理。X线检查多不显影 (3) 混合性结石：胆色素、胆固醇、 钙盐 剖面呈层状，中心呈放射状，外周呈层状 X线检查常可显影 成分比例的不同，形状和颜色也不相同 （3）胆绞痛：进食油腻食物，睡眠时体位改变---胆囊内压力升高，胆囊强力收缩。右上腹绞痛样发作，阵发性向肩胛及背部放射，伴有恶心、呕吐。首次出现胆绞痛后，约70%的病人一年内会再发作。 临床表现: （4）Mirizzi综合征：胆囊管与胆总管伴行过长或汇合位置过低是解剖学基础 持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部较大结石，当出现肝总管狭窄，反复发作胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸时，应考虑诊断为Mirizzi综合征。占胆囊切除0.7-1% 诊断： 彩超： 诊断： CT： 诊断： MRI: 无症状结石可随访观察，有下列情况应手术： 1、结石直径3cm; 2、合并需要开腹手术；3、伴有胆囊息肉1cm; 4、胆囊壁增厚；5、胆囊壁钙化或瓷性胆囊；6、儿童胆囊结石；7、合并糖尿病；8、有心肺功能障碍；9、边远或交通不发达地区、野外工作人员；10、发现胆囊结石10年以上。 临床表现 （3）黄疸：胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、部位和有无并发感染。 梗阻为部分性或间歇性—黄疸轻 完全性梗阻合并感染—黄疸明显进行性加深（尿色黄深，粪色变浅，可出现皮肤瘙痒 胆道T管引流注意事项： 手术中应将T管妥善固定，防止受压、扭曲、脱落 观察每日胆汁量、颜色、性质，有无沉淀物 正常引流每日200-300ml，较澄清大于此量胆道下端有梗阻；无胆汁引出，应检查T管是否扭曲或脱出 胆道感染 新乡医学院第三附属医院普外科 马金旺 病因：尚不十分清楚。 严重创伤、烧伤、手术后； 危重病人、动脉粥样硬化、艾滋病、长时间TPN等。 病理：胆囊壁有不同程度炎性细胞浸润→纤维组织增生→囊壁增厚与周围组织粘连→胆囊壁瘢痕化→胆囊萎缩，完全失去功能。 临床表现：有胆绞痛病史；厌油脂食、腹胀、嗳气；右上腹部、肩背隐痛；右上腹部胆囊区压痛、不适；Murphy征可阳性 病因: 胆管结石(最常见) 胆道寄生虫 胆道狭窄 肿瘤 硬化性胆管炎 胆肠吻合术后 T管造影PTC ERCP等都可以引起。 病理： 梗阻以上胆管扩张、管壁增厚，胆管粘膜充血水肿，炎性细胞浸润，粘膜上皮糜烂脱落，形成溃疡。肝充血肿大，胆小管内胆汁淤积，肝窦扩张，内皮细胞肿胀。 治疗：最终治疗是手术治疗。 非手术治疗:禁食、输液、纠正水电解质及酸碱代谢失调，全身支持治疗；抗生素；解痉、止痛、维生素K；注意处理器质性疾病，心肺肾糖尿病等。 手术治疗： 1、急诊手术适应症：⑴发病48-72小时以内者；⑵经非手术治疗无效或病情恶化者；⑶胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。 2 手术方法选择： 胆囊切除：首选腹腔镜胆囊切除术； 胆囊部分切除：分离胆囊床困难或可能出血者； 胆囊造口术：高危病人，局部炎症、水肿、粘连重，解剖关系不清；3个月后病情稳定，再行胆囊切除； PTGD（超声或CT引导下经皮肝胆囊穿刺引流术）：病情危重又不宜手术的化脓性胆囊炎病人。可降低胆囊内压力，急性期过后再择期手术治疗。 ㈡急性非结石性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎(acute acalcalus cholecystitis)是指胆囊有明显的急性炎症而其内无结石存在。发病率约占急性胆囊炎的5-10%。 发病机理： 1. 粘稠的胆汁和胆液---刺激胆囊粘膜，分泌前列腺素及白介素II等炎性介质---胆囊产生炎症，静脉和淋巴回流受阻、缺血、坏死； 2. 不同程度、不同时间低血压和组织低血液灌流，胆囊也受到损害，粘膜糜烂； 3. 胆盐浓度增高，胆囊壁受损； 4. 细菌繁殖感染。 临床表现与诊断：男性多见，男女之比1.5:1 临床表现与急性结石性胆囊炎相似； 疼痛等症常被原发疾病、手术后疼痛、使用镇痛剂等掩盖，易误诊、误治； 危重病人、严重创伤、手术后、较长时间TPN出现右上腹疼痛并伴发热时应警惕本病的发生。 体征：右上腹压痛、腹膜刺激征、触及肿大胆囊，Murphy征阳性。 辅助检查：B超、肝胆系统核素扫描、CT有助诊断。