脑出血诊治讲述.ppt

脑 出 血 Intracerebral Hemorrhage 淮阳楚氏骨科医院 原发性非外伤性脑实质出血，占全部脑卒中的20%-30%； 高血压性脑出血是原发性脑出血最常见原因； 死亡率高，是猝死（24小时内）的第二位原因，50%死亡主要发生在48-72小时； 概 念 最常见病因: 高血压合并细、小动脉硬化 病因 其他病因： 脑淀粉样病变、颅内动脉瘤、颅内血管畸形（动静脉畸形、动静脉瘘、海绵状血管瘤、静脉畸形、毛细血管扩张症）、烟雾病、夹层动脉瘤、抗凝、溶栓药物应用、脑内静脉系统血栓形成、血液病、白血病、再障、血小板减少性紫癜、血友病等》、瘤卒中、外伤性脑出血、缺血性脑卒中出血转化、中枢神经系统血管炎、药物相关性脑出血、其他原因及原因不明等。 发病机制 颅内动脉具有中层肌细胞和外层结缔组织少，外弹力层缺失的特点。长期高血压可使脑细小动脉发生玻璃样变性，纤维素样坏死，甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤，在此基础上血压骤然升高易导致血管破裂出血。豆纹动脉和旁正中动脉等深穿支动脉，自脑底部的动脉直角发出，承受压力较高的血流冲击，易导致血管破裂出血，故又称出血动脉。非高血压性脑出血，由于其原因不同，故发病机制各异。 1.50-70岁好发，男性稍多于女性，冬春季节发病较多。 2.活动、激动、饮酒后起病多 3.起病急进展快，数小时达高峰，多伴BP↑ 4.全脑症状(见于出血量较大者): 颅高压征+意识障碍 5.局灶症状:部位不同表现有异 6.并发症:消化道出血.通气障碍及肺感染泌尿系感染等 临床表现 临床表现轻重主要取决于出血量和出血部位 主要的出血部位 基底节区出血 脑叶出血 脑桥出血 小脑出血 脑室出血 临床表现 (1) 基底节出血 壳核出血：最常见，约占脑出血病例的60%，常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲（三偏）。优势半球受累可有失语。 丘脑出血：10%-15%，常有对侧偏瘫、偏身感觉障碍（深浅感觉均受累，深感觉障碍更明显，重于运动障碍）。可有特征性眼征（如上视不能或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等）。 尾状核头出血：较少见，一般出血量不大，多经侧脑室前脚破入脑室。常有头痛、呕吐、颈强直、精神症状、神经系统功能缺损症状并不多见，故临床酷似蛛网膜下腔出血。 临床表现 (2) 脑叶出血 顶叶出血——常有脑动静脉畸形、血管淀粉样变、血液病所致最多见, 偏身感觉障碍、轻偏瘫，非优势半球受累可有构象障碍。 额叶出血——偏瘫、尿便障碍、运动性失语、强握、摸索等 颞叶出血——感觉性失语、精神症状、癫痫等 枕叶出血——视野缺损，对侧偏盲 临床表现 大量出血(血肿5ml)累及脑桥双侧，破入第四脑室或向背侧扩展至中脑 数秒至数分钟陷入昏迷、四肢瘫、去大脑强直发作 双侧针尖样瞳孔 呕吐咖啡样胃内容物 中枢性高热 中枢性呼吸障碍与眼球浮动(双眼下跳性移动) 通常在48小时内死亡 (3) 脑干出血 小量出血可无意识障碍 交叉性瘫痪 共济失调性偏瘫 两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹 1、脑桥出血：2、中脑出血：3、延髓出血 临床表现 (4) 小脑出血 出血量较少者，主要表现为小脑受损症状，如患侧共济失调、眼震和小脑语言等，多无瘫痪； 出血量较多者，尤其是小脑蚓部出血，病情迅速进展，发病时或病后12-24小时内出现昏迷及脑干受压征象，双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则等。 暴发型则常突然昏迷，在数小时内迅速死亡。 临床表现 (5) 脑室出血 小量脑室出血(多数) 头痛、呕吐、脑膜刺激征、血性CSF 无意识障碍与局灶神经体征 酷似SAH, 可完全恢复, 预后好 大量脑室出血 起病急骤, 迅速陷入昏迷, 频繁呕吐 四肢弛缓性瘫与去大脑强直发作 针尖样瞳孔, 眼球分离斜视与浮动 病情危重, 迅速死亡 脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血 病灶圆形与卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚 1周后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。 清楚显示出血部位、出血量大小、血肿形态、是否破入脑室、血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等 辅助检查 1. CT检查 首选 2、MRI和MRA检查 对发现结构异常，明确脑出血病因很有帮助，对检测脑干及小脑的出血灶和检测脑出血的演进过程优于CT扫描，对急性脑出血诊断不及CT. 无CT检查条件 无颅内压增高表现 辅助检查 注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿 3. CSF检查 辅助检查 4.常规检查 血、尿常规， 血糖血脂、肝肾功能、凝血功能、电解质 心电图 检出脑动脉瘤、脑动静脉畸形、Moyamoya病、血管炎 5.DSA ：数字减影血管造影 结合既往病史 中老年患者在活动与情绪激动时突然发病 迅速出现