脊柱损伤的早期评估与急诊处理讲述.ppt

影像学评估的模式 螺旋CT较传统的X片在敏感性，特异性，有效性等各方面全面占优。 CT的不足点在于其软组织分辨率较差。 MRI在诊断韧带，椎间盘突出，脊髓损伤和压迫等方面有得天独厚的优势。 对强直性脊柱炎或者弥漫特发性骨骼肌肉肥大症的患者而言，轻微的外界暴力损伤也可能导致严重的灾难性的神经功能损伤，这类损伤在早期评估中往往容易被忽略。 必须有清醒的认识：如果患者有强直性脊柱炎，这是一个危险的信号；这类病人如果出现颈部或背部疼痛应当被怀疑有脊柱骨折，直到有临床证据表明是其他疾病为止。正常的X片不能作为强直性脊柱炎患者出院的依据。更精确的手段如高分辨CT，MRI等应当作为患者出院评估的依据 急诊处理措施 制动 牵引 神经保护 制动 一旦脊髓损伤确诊，在接受最终治疗前需要对脊柱进行保护。对脊柱损伤而出现颈椎不稳定的患者而言，最常见的保护措施是颈部的固定矫形（如Philadelphia?collar），并在颈部双侧放置沙袋，前额用一绷带固定。 牵引 如神经功能无明显受损迹象，无论颈椎排列是否紊乱，在术前行牵引治疗的意义都不是太大； 但如果有脊髓神经的压迫，并且脊髓压迫症状因颈椎节段的排列紊乱而呈持续进展，在排除牵引相关禁忌症后（伸展牵张型损伤，枕颈关节脱位等）可对患者实施颈椎牵引治疗。 若患者出现枕颈关节脱位这种高度不稳定的损伤时推荐立即使用Halo 头架以维持颈椎稳定性。 神经保护 脊髓损伤的最初阶段，脊髓的连续性仍然存在，但脊髓内部的神经细胞结构受到破坏。在脊髓受损后可以很快发生神经细胞的病理生理改变，并向邻近阶段蔓延。 神经保护的策略在于尽可能将 神经损伤的范围缩小到最小，这也是目前应用范围最广的高剂量的激素类药物甲强龙的作用机制。 现在的观点是，甲强龙可以作为急性脊髓损伤治疗的一个可用选择，而非治疗的必须用药。 起始剂量： 30 mg / kg，15分钟， 间隔45分钟后 5.4 mg / kg / h × 23 h 受伤后3小时以内 起始剂量： 30 mg / kg，15分钟 间隔45分钟后 5.4 mg / kg / h × 47 h 受伤后3~8小时以内 应用激素治疗时，应注意保护胃！ -------------National Acute Spinal Cord Injury Study Bracken 1997 -JAMA 277(20) 1597 -1603 反对者的核心观点在于NASCIS?（National Acute Spinal Cord Injury Study）II?AND?III研究结果，随着使用激素类药物的时间延长，其神经保护的收益并没有增加，反而相关的并发症，如败血症，肺炎，ICU住院天数等均有明显增加。 控制血压对脊髓进行神经保护的治疗是目前被证明唯一有效的策略。脊髓损伤时脊髓供应血管的断裂，使得脊髓自我的血液供应调节功能受损，因而对系统性低血压特别敏感，一旦血压降低，脊髓极易受损。 有研究提示，在脊髓损伤时，积极地行液体复苏治疗，控制人体的平均血压在85-90mmHg以上，持续5-7天，其神经保护功能较对照组有明显的差异。 总结 高度怀疑脊髓损伤的患者而言，医生在抢救现场系统性的评估，细致的护理等可以有效地减少脊髓损伤患者致残的概率。 一旦脊柱损伤的患者得到有效的制动后，对患者的全身情况评估应当立即展开，包括全面的神经功能评估。 若病人有潜在的强直性脊柱炎可能，对这类患者的评估需特别细致，这类病人即使在极微小的创伤中也可能造成脊柱部位的骨折。 对症状性脊柱损伤的患者而言，应用CT进行评估是必要的， The fundamental tenet of trauma care is careful, comprehensive, and timely initial evaluation, in conjunction with decisive urgent preliminary treatment, before definitive management。 The initial appraisal of spinal injuries carries particular importance because of the potential for catastrophic and permanent neurologic impairment. Many issues surrounding the initial care of the spine-injured patient are ethically unsuitable for testing in a randomized format. Spinal column and spinal cord inj