腰椎椎弓根钉技术应用(赵兵德20160418)讲述.ppt

椎弓根螺钉进钉点的确定 椎弓根螺钉进钉点的确定 椎板外缘参考线法：郭玉海老师 椎板外缘是一条安全线，可以有效防止你把钉子打到椎管内或者过度偏外侧。事实上，椎板外缘延长线、副突、横突中线三者汇合处就是很好的进钉点。在大多数情况下，这种定位方法与人字嵴顶点是重合的。换句话说，进钉点大部分应该在椎板外缘的延长线上。 对于腰椎，通常说得最多的一句话是“宁上勿下，宁外勿内”。 * * 手术注意事项 术前清晰的腰椎正侧位片，查看椎弓根形状、大小、是否旋转、关节突关节与横突之间的关系。 手术前体位的摆放非常的重要，注意各椎体与地面的角度； 入点要准确并适当扩大。 在进针过程中不应该遭遇明显阻力不能有“落空”感或阻力骤强； 椎弓根内部是松质骨，外侧是皮质骨，相对可以自动导向； 手感很重要。 * * 手术注意事项 用探子探五壁很管理重要，特别是内、下、外、底壁。 分辨不清楚时把副突、下关节突咬掉，再部分咬除上关节突，直视椎弓根内壁和椎弓根入口。 宁外勿内，宁上勿下；旋转为主，前进为辅；边进边探，见硬就停，及时调整，仅用指力，切忌强拧。 螺钉直径以不超过椎弓根外皮质直径的83%为宜 * * 椎弓根螺钉植入的辅助手段 影像方法 –透视 –CT –C-arm 电生理方法 –脊髓监护 –神经根监护 对于螺钉放置位置不良的监测敏感度 –电生理方法能检出98% –放射影像63% * * 神经监护的作用 在椎弓根螺钉准备和植入阶段提供最大限度保护神经功能 术中对工具与神经相对位置提供参考 对脊髓传导功能损伤提供早期预警 实时确认神经根刺激 在手术切口闭合之前就能对神经功能进行综合鉴定。 * * 电生理监护 脊髓监护 –SSEP(体感诱发电位) –MEP(运动诱发电位) 神经根监护 –DSEP(Dermatomal Sensory Evoked Potential) –术中EMG ?诱发EMG ?刺激EMG * * 展望 经皮椎弓根置入等微创技术正逐步开展，给椎弓根技术带来了新思路。 如何置钉时更准确的定位，如何避免突破椎弓根，成为椎弓根技术的关键，采用柔性钻技术将有望解决此问题。 C臂型CT三维计算机定位系统、虚拟X线导航等技术，为椎弓根准确置钉提供了保障。 脊髓和神经根术中监护等电生理方法的护航。 总结 掌握一种最熟悉、最有把握的方法 不要盲从数据，不要太过于相信，否则会吃大亏 每个个个体都不一样，手感和术中Ｃ臂机进入椎体才是唯一选择 纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行 谢谢！ * * （3）腰椎lumbar vertebrae（图1-10）：椎体粗壮，横断面呈肾形。椎孔呈卵圆形或三角形。上、下关节突粗大，关节面几呈矢状位，棘突宽而短，呈板状，水平伸向后方。各棘突间的间隙较宽，临床上可于此作腰椎穿刺术。 * （4）骶骨sacrum，sacral bone （图1-11，12）：由5块骶椎融合而成，呈三角形，底在上，尖向下，盆面（前面）凹陷，上缘中分向前隆凸，称岬promontory。盆面中部有四条横线，是椎体融合的痕迹。横线两端有4对骶前孔。背面粗糙隆凸，正中线上有骶正中嵴，嵴外侧有4对骶后孔。骶前、后孔均与骶管相通，分别有骶神经前、后支通过。骶管由骶椎的椎孔长合而成，它上通椎管，下端的裂孔称骶管裂孔sacral hiatus，裂孔两侧有向下突出的骶角sacral cornu，骶管麻醉常以骶角作为标志。骶骨外侧部上宽下窄，上份有耳状面与髂骨的耳状面构成骶髂关节，耳状面后方骨面凹凸不平， 图1-12胸骨（前面） （5）尾骨coccyx（图1-11，12）：由3～4块退化的尾椎长合而成。上接骶骨，下端游离为尾骨尖。 椎弓根内侧与脊髓相邻，二者借脊髓被膜及脑脊液相隔，其间距为0.2-0.3cm。在腰段，神经根恰在椎弓根下面，是钻孔最易损伤部位，椎弓根的上方及外侧无重要结构。较为安全。 * 横突横轴中线偏低3～5mm 上关节突VS椎弓根关系 线1提示：上关节突外缘多位于椎弓根中心外侧，该进钉标志偏外 线4提示：以关节突关节间隙作为纵向标志线易穿破椎弓根内侧骨皮质 上关节突内侧缘VS椎弓根关系 * * 骶骨（前面观） * * 骶骨（后面观） * * 骶椎椎弓根螺钉置入方法 在骶椎,通常进钉点为S1关节突外缘纵线与下缘水平切线交点，指向中线或平行于骶髂关节。椎弓根螺钉可以从标准的往前内侧方指向骶骨体或岬部。 Ｅｄｗａｒｄｓ发现骶骨螺钉在Ｓ1处的植入角度在前内侧25°,或者在骶骨翼外侧成角35°具有最大的拔出力量。 上关节外缘切线与上关节下缘水平线的交点 * * * * 骶椎椎弓根螺钉置入方法 骶椎