腰椎椎弓根钉技术应用(赵兵德20160418)讲述.ppt

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腰椎椎弓根钉技术应用(赵兵德20160418)讲述

椎弓根螺钉进钉点的确定 椎弓根螺钉进钉点的确定 椎板外缘参考线法:郭玉海老师 椎板外缘是一条安全线,可以有效防止你把钉子打到椎管内或者过度偏外侧。事实上,椎板外缘延长线、副突、横突中线三者汇合处就是很好的进钉点。在大多数情况下,这种定位方法与人字嵴顶点是重合的。换句话说,进钉点大部分应该在椎板外缘的延长线上。 对于腰椎,通常说得最多的一句话是“宁上勿下,宁外勿内”。 * * 手术注意事项 术前清晰的腰椎正侧位片,查看椎弓根形状、大小、是否旋转、关节突关节与横突之间的关系。 手术前体位的摆放非常的重要,注意各椎体与地面的角度; 入点要准确并适当扩大。 在进针过程中不应该遭遇明显阻力不能有“落空”感或阻力骤强; 椎弓根内部是松质骨,外侧是皮质骨,相对可以自动导向; 手感很重要。 * * 手术注意事项 用探子探五壁很管理重要,特别是内、下、外、底壁。 分辨不清楚时把副突、下关节突咬掉,再部分咬除上关节突,直视椎弓根内壁和椎弓根入口。 宁外勿内,宁上勿下;旋转为主,前进为辅;边进边探,见硬就停,及时调整,仅用指力,切忌强拧。 螺钉直径以不超过椎弓根外皮质直径的83%为宜 * * 椎弓根螺钉植入的辅助手段 影像方法 –透视 –CT –C-arm 电生理方法 –脊髓监护 –神经根监护 对于螺钉放置位置不良的监测敏感度 –电生理方法能检出98% –放射影像63% * * 神经监护的作用 在椎弓根螺钉准备和植入阶段提供最大限度保护神经功能 术中对工具与神经相对位置提供参考 对脊髓传导功能损伤提供早期预警 实时确认神经根刺激 在手术切口闭合之前就能对神经功能进行综合鉴定。 * * 电生理监护 脊髓监护 –SSEP(体感诱发电位) –MEP(运动诱发电位) 神经根监护 –DSEP(Dermatomal Sensory Evoked Potential) –术中EMG ?诱发EMG ?刺激EMG * * 展望 经皮椎弓根置入等微创技术正逐步开展,给椎弓根技术带来了新思路。 如何置钉时更准确的定位,如何避免突破椎弓根,成为椎弓根技术的关键,采用柔性钻技术将有望解决此问题。 C臂型CT三维计算机定位系统、虚拟X线导航等技术,为椎弓根准确置钉提供了保障。 脊髓和神经根术中监护等电生理方法的护航。 总结 掌握一种最熟悉、最有把握的方法 不要盲从数据,不要太过于相信,否则会吃大亏 每个个个体都不一样,手感和术中C臂机进入椎体才是唯一选择 纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行 谢谢! * * (3)腰椎lumbar vertebrae(图1-10):椎体粗壮,横断面呈肾形。椎孔呈卵圆形或三角形。上、下关节突粗大,关节面几呈矢状位,棘突宽而短,呈板状,水平伸向后方。各棘突间的间隙较宽,临床上可于此作腰椎穿刺术。 * (4)骶骨sacrum,sacral bone (图1-11,12):由5块骶椎融合而成,呈三角形,底在上,尖向下,盆面(前面)凹陷,上缘中分向前隆凸,称岬promontory。盆面中部有四条横线,是椎体融合的痕迹。横线两端有4对骶前孔。背面粗糙隆凸,正中线上有骶正中嵴,嵴外侧有4对骶后孔。骶前、后孔均与骶管相通,分别有骶神经前、后支通过。骶管由骶椎的椎孔长合而成,它上通椎管,下端的裂孔称骶管裂孔sacral hiatus,裂孔两侧有向下突出的骶角sacral cornu,骶管麻醉常以骶角作为标志。骶骨外侧部上宽下窄,上份有耳状面与髂骨的耳状面构成骶髂关节,耳状面后方骨面凹凸不平, 图1-12胸骨(前面) (5)尾骨coccyx(图1-11,12):由3~4块退化的尾椎长合而成。上接骶骨,下端游离为尾骨尖。 椎弓根内侧与脊髓相邻,二者借脊髓被膜及脑脊液相隔,其间距为0.2-0.3cm。在腰段,神经根恰在椎弓根下面,是钻孔最易损伤部位,椎弓根的上方及外侧无重要结构。较为安全。 * 横突横轴中线偏低3~5mm 上关节突VS椎弓根关系 线1提示:上关节突外缘多位于椎弓根中心外侧,该进钉标志偏外 线4提示:以关节突关节间隙作为纵向标志线易穿破椎弓根内侧骨皮质 上关节突内侧缘VS椎弓根关系 * * 骶骨(前面观) * * 骶骨(后面观) * * 骶椎椎弓根螺钉置入方法 在骶椎,通常进钉点为S1关节突外缘纵线与下缘水平切线交点,指向中线或平行于骶髂关节。椎弓根螺钉可以从标准的往前内侧方指向骶骨体或岬部。 Edwards发现骶骨螺钉在S1处的植入角度在前内侧25°,或者在骶骨翼外侧成角35°具有最大的拔出力量。 上关节外缘切线与上关节下缘水平线的交点 * * * * 骶椎椎弓根螺钉置入方法 骶椎

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