3--周新内科感染性疾病经验治疗课案.ppt

经验性治疗的不足和弊病 临床判断与决策难度高，受医生个人因素影响很大； 感染诊断每每不能确立，而病原体及其耐药评估更为困难，容易 形成“广谱覆盖换取疗效”的错误思维，导致抗生素过度使用，驱动耐药，增加医疗负担； 给不规范行为留下空隙。 * CAP:血培养的价值？ 纽约市 Jacobi医学中心 对1999-2001年自急诊科住院的连续性 CAP 821例回顾性分析，符合研究标准355 例。抗生素应用前至少一次血培养。 结果：假阳性10%，真阳性9%；根据血培养结果调整抗生素治疗5%。 结论：免疫健全住院CAP患者血培养的价值值得怀疑。血培养仅在少数情况下导致抗生素治疗的改变，没有实例表明因为血培养发现耐药菌株而调整抗生素治疗。 Emerg Med J 2004, 12:446-448 * IDSA/ATS CAP指南：按临床情况选择病原学检查 适应症 血培养 痰培养 军团菌UAT 肺炎链球菌UAT 其他 进入ICU √ √ √ √ √# 门诊抗生素治疗失败 √ √ √ 空洞浸润 √ √ √? 白细胞减少 √ √ 严重酗酒 √ √ √ √ 严重慢性肝病 √ √ 严重阻塞性/结构性肺病 √ 无脾症(解剖性/功能性) √ √ 近期旅游史(两周内) √ √+ 军团菌UAT(+) √f NA 肺炎链球菌UAT(+) √ √ NA 胸腔积液 √ √ √ √ √§ UAT为尿抗原试验，NA表示不适用；＃如果已气管插管则气管内吸引，尽可能进行支气管镜下或非支气管镜下支气管肺泡灌洗；?真菌和结核杆菌培养；+详见CAP指南全文；f军团菌特殊培养基；§胸穿和胸水培养 Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72 * CAP：Effect of Early Administration of Antibiotics on Outcomes 变量 总计 4 h内给抗生素 4h 后给抗生素 校正的OR p Value 30-天死亡率 12.0 11.6 12.7 0.85 .005 住院死亡率 7.0 6.8 7.4 0.85 .03 住院时间5天 的百分率 43.3 42.1 45.1 0.90 .003 30天再入院率 13.4 13.1 13.9 0.95 .34 Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44 * 呼吸机相关性肺炎 治疗得当 治疗不当 Luna C, et al. Chest 1997; 111: 676-685 álvarez-Lerma F, et al. Intensive Care Med 1996; 22: 387-394 Rello J, et al AmJ Resp Crit Care Med 1997; 156; 196-200 Kollef MH, et al. Ann Inter Med 1995; 122: 743-748 Clec’h C, et al. Intensive Xare Med 2004; 30: 1327-1333 Garnacho-Montero J, et al. Intensive Care Med 2005; 31: 649--55 存活率％ 抗菌药物治疗不当对病死率的影响 脓毒症低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者： 存活率 79.9% 脓毒症低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低7.6% 早期有效的抗生素治疗: 6h黄金时间 Crit Care Med 2006; 34:1589–1596 Mortality risk time * 当前病原学诊断中存在的问题 不重视，送检率低 标本采集不规范 实验室设备和技术落后，观念陈旧 临床与实验室缺少沟通 临床医师不会分析细菌培养和药敏报告 * Grams stain and culture 由于口咽部细菌污染，痰涂片和培养不可靠； 许多多核白细胞和细胞的出现，并且形态与培养分离到的细菌相一致，其预测力度提高； 质量良好的痰标本能够用来没有分离到MRSA或假单胞菌一类病原体能够用来缩窄抗菌治疗的抗菌谱； 血培养阳性非常有帮助，但阳性率低。 * Grams stain and culture 直接涂片阴性: - 先期抗菌治疗 - 类固醇药物使用 - 存在铜绿假单胞菌时 1 微生物学发现的临床意义主要根据两条规则： 1.出现胞内菌 2. 革兰染色阳性结果对初始抗菌治疗的药物选择很有帮助，但是不能诊断肺炎2 侵袭性诊断技术支气管镜或气管吸引物定量培养不影响降阶梯治疗的比率和病死率。3 1. Eur J Microbio