血液净化疗法中的细菌致热原反应讲述.pptx

应相关的系列问也引起了人们的浓厚兴趣。1致热原反应的定义透析前体温正常的病人在透析过程中体温超过37.8，无论伴或不伴有发冷寒战肌痛恶心呕吐低血压等症状，均称为致热原 性反应。发生致热原反应的病人不应出现菌血症。该反应出现于接触致热原后90分钟内和内毒素进人体内达88体重时。经常出现的致热原反应，不仅影响透析病人对透析的顺应性和透析 效果，还和透析病人发生低蛋白血症恶液质等并发症密切相关，从而增加病人的住院率和病死率。2引起致热原反应的细菌毒素革兰阴性细菌和革兰阳性细菌释放的内外毒素都可引起致热原 反应，毒素的分子量在200100000之间，基本上可分为两类。类为革兰阴性细菌胞壁的成分，包括脂质多糖体5脂质人糖化多肽和多肽膜组分0，地5有外膜蛋白1等2.另类为活 体菌分泌的细胞外毒素，包括蛋白质及其降解产物。其中以脂质人产生的致热原性最强。完整析膜都能阻挡这些大分子物质的通过。但多肽膜组分的分子量为4001000，脂质的分子量 这些具有强致热原作用的细菌毒素都是低分子物质，即使象铜仿膜这样低流量胞壁成分外，还有研究证实透析液中常细菌假单胞菌可分泌致热原性肽类物质，其分子量 在2005000之间。因此这样组大小不同的细菌毒素可通过不同的机制，经过透析膜进入透析患者体内。3致热原物质的跨膜转运机制及影响因素同其它物质的跨膜转运样，细菌毒素透 过透析膜也通过两种形式扩散和对流。前者主要是小分子物质，后者主要是中分子物质。透析液细菌含量透析膜的种类透析器的复用以及使用不同的消毒液都会对细菌毒素的跨膜转运产生影 响。3.1透析液细菌含量透析液细菌含量超过指定标准，导致透析液细菌毒素含量增加，可通过扩散作用和对流作用增加细菌毒素的通透，这是导致病人产生致热原反应的主要原因。因此 ，美国医疗器械促进委员会对透析用水的标准做了严格规定，并在世界范围内被广泛采用。即透析用水大肠杆菌含量2000印透析液大肠杆菌含量20000，内毒素含量两者均5，1！ 。有些透析中心为了进步减少透析液细菌及毒素的含量，将碳酸氢盐透析液通过高流量透析器滤过细菌和毒素后再使用，可使致热原反应的发生率从，7下降到，33.很多血液净化单位透 析用水和透析液不能达到上述要求。等人对美国中西部各州51个透析单位的透析用水和透析液检，结果明，内毒素浓度平均达541.肘如等人还对透析机内各种管路上粘附的胶样物质进 行了检测，发现透析机内进纯水管路碳酸氢钠进液管路及透析液流通管路内的胶样物质均有细菌生长，计数为3，6，2，内毒素计量为1口，2；但同时对透析液进行检测的结果显，无论 是细菌培养还是内毒素检测均无阳性发现。说明即使透析液检测达到透析标准，这些胶样物质也可成为透析液污染源，必要时需中和和清除这些胶样物质5.3.2使用高流量透析器及高效 透析器在有反超滤作用存在的情况下，可通过对流作用增加毒素，透析液内分子量在2以下的物质均可通过对流原理反流入血液侧6.等人对比了有反超存在与无反超存在前组患者血中6水 平明显于后组3.3.3透析器复用美国疾病预防与控制中心公布的调，结果显透析器次性使用致热原反应的发生率为7，透析器反复使用致热原反应的发生率为20.主要原因如下3.3 .1感染细菌或毒素残留消毒剂浓度达不到指定要求。03，1等人对透析单位的透析用水调，结果明50以上的水样有龟分支杆菌生长。福尔马林浓度达到4时才能有效的将其杀灭。美国 某透析单位年内有27例病人发生龟分支杆菌败血症，14例死，与福尔马林浓度不足有明显关连复用水质达不到规定标准很多单位采用反渗装置处理过的水清洗复用透析器 ，致热原反应大大减少。3.3.3复用过程采用人工或自动方法也会影响到致热原的反应的发生率。人工方法处理透析器细菌可通过操作人员带菌器没有被消毒液完全充满等原因等也对此 有定影响。采用自动复用机后进行类似操作，使复用的过程透析器的检测透析器的标记标准化，有助于确保复用透析器的质量，可明显减少致热原反应发生率。3.3.4使用不同的消毒剂 也会对透析膜的通透性产生影响。例如以次氯酸钠为清洁剂，福尔马林为消毒剂的透析器复用方法在国内最为常，美国也有40以上的单位使用该种消毒方法。有研究明以聚砜膜为原材料制 作的流量透析器应用这种方法消毒以备复用，细菌毒素的逆转运作用增强13.应用热消毒方法对透析器进行消毒，不增强细菌毒素的跨膜转运作用，对尿毒症毒素的清除率也减低，值得提 倡14.4致热原物质的检测4.1阿未巴溶解发光法以法是检测5和脂质的敏感方法，在没有蛋白存在的溶液里，可检测出1以下的内毒素含量，但法不能检测出其它致热原，如细菌外毒 素和多肽膜组分。原理为应用带有阳电荷的多粘菌素8，使之完全吸附污染透析液中的脂质人，但血液侧成分仍可刺激外周血单核细胞8产生炎性细胞因子，使病人发生致