解决问题的5原则讲述.ppt

12.7mm 勃朗宁机关枪的事例 * 为了不使同样的问题再度发生 活用重大问题、深层问题 彻底防止再发 为什么？为什么分析 发生状况（现象、投诉内容、发生件数、处理内容） 分析记录 [ 解决问题5原则表 ] 运用渠道1.要求对策时:编制部门→要求对策部门 (报告单位) 2.其它、编制部门（编制-保管） —对策要求时→ 要求报告不良对策时，应付上不良对策 查明原因（发生机理、再现试验、为什么？分析） 适宜的对策（对策内容、效果预测、PPA） 把握事实（事物确认结果、要因分析、产品的质量状况） 检查对策的效果（实际效果） 反馈到问题的源头（反映到体制、结构） 零件号 零件名 题 目 See Action Check Plan→Do Think 1. 把 握 事 实 4. 确 认 效 果 5.向 源 头 的 反 馈 2. 究 明 原 因 3. 合 适 的 对 策 解决问题的5原则 其一 不论什么报告也不一定 传达的完全准确、 其中可能隐蔽着 重要的事实。 其五 再现测试成功的 重要的因素是 『现场的适切的数据』和 『决不能放弃的执着』 其三 问题如果提出来了 决不能说 不可能这样的 其二 适切数据的收集和分析、 以此把因当事人的经验和观察力 所隐藏的重要的事实挑出 其六 『最根本的对策就是 源头改善』 其四 『查明原因』 取决于 再现测试 六种教训 12.7mm勃朗宁机关枪、在美国陆军中是极受信赖的高品质的兵器。 只是、在某个战争的交战中，使用这种枪的枪手战死或者负伤的事情时常有发生。在战场、机关枪容易受到敌方的狙击，是经常见到的事情，并不能成为问题。可是、也了解到在枪手事故的同时机关枪在大多数场合也被破坏。 勃朗宁 MK2（50口径12.7mm）初速：865米/秒 发射速度：800发/秒全长：1450mm 重量：29kg 子弹：48g在美国的陆军、海军、空军中广泛使用 从前线上把这些被破坏或有故障的机关枪连带事故数据一起送往后方兵器修理厂。 结果问题被后方的兵器修理厂挑出来了。原来是收集从各地送来的机关枪故障数据和分析的、一位有丰富经验的将校军官，从中注意到这一点微妙的事情。 在事故数据中、记载着事故发生的年·月·日、地区、使用者是否有死伤、机枪的故障原因及部位等情报。可是、综观大多数的数据，发现在机枪的故障原因栏里有很多记入的是『机枪的机关部中弹』。这位将校军官、对这种机枪有非常丰富经验，在过去的战争中从没有过这样的例子，所以他感到非常奇怪。 还有、担负兵器品质的责任的上级机关以为『这种机枪是有实绩的、是有充分可靠性的物品。是不可能这样的。可能有什么误解。』不想接受这个问题，以为这是到处都可以见到的例子。这个例子也只可能是这样。但、如果不接受这个问题、在不知不觉中备害就会扩大，这种机枪就会不受欢迎、不久将会消失。 因此、他对出问题的故障机枪进行详细的观察、结果发现多数机枪的送弹部都被破坏的一塌糊涂、而且被破坏的方法方式也非常相似。如果是被敌方击中、不可能以同样的方式击中一个地方。 这军官说：这个不是被弹、很可能是机关枪自身的什么原因使在射击中发生爆炸的缘故。以此为契机、上级机关对这个问题进行分析解明，最后、对于这种机枪而言、这成为解明是所用子弹有着重要的品质问题的主要线索。 12.7mm 勃朗宁机关枪的事例 美军把最低温度下降到－20℃，兵器的使用没有出现任何问题。是否当时的时间带比这更寒冷？于是再把气温下降到－30℃。 这时发现有个厂家的弹药发生了爆炸、由机关部喷出红色的火焰把机关枪给破坏了。破坏的状况与现场的样枪非常相似，到此终于把现场的事故在实验室里再现出来了。 这个机枪事故的根本源流是，虽然实际上可能在更低的温度下使用，但『品质的条件只是在－20℃没有任何异常』为前提。 所以要解决这个问题，是要把品质规格改为－30℃使以后不再次发生同样的事故、使其信赖性更好。 到了这时以后就简单了。有问题的子弹中所加入的推进药在－20℃以上没有异常、但下降到－30℃后、使颗粒呈切断固体状火药的粘结剂在低温下变脆、受到振动会变成粉末。因此其燃烧速度就会异常迅速，造成