手术室护理记录单书写课案.ppt

护理记录单眉栏的填写 护理记录单眉栏的填写信息应根据病历里电脑打印出的信息为准，不能根据手术通知单上的信息填写，以免出错. 手术病人交接记录单 1. 由病房护士填写眉栏，病员一般情况，皮肤情况，管道的带入，是否带药，病员随身携带物品，手术标识的记录等，签字后随病历带入手术室 2. 巡回护士认真核对病人后，填写入室时间并签字. 3.术毕巡回护士认真填写评估及交接情况. Company Logo Company Logo LOGO LOGO Company Logo 手术室护理记录单正确书写 彭州市人民医院手术室 魏静 书写的基本原则 有利于保护医患双方合法权益 避免医疗纠纷 书写的要求 1. 客观、真实、准确、及时、完整； 2.简明扼要、清晰动态、不重复记录； 3. 护理措施得当全面、承上启下、反映专科特点、体现护理行为、前后内 不矛盾，有效果评价； 4.使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征 疾病名称可以使用外文； 5.书写时间强调实时性，即随时做随时记，并由相应护士及时签全名，进修护士、实习护士、试用期的护士书写的护理记录 应有注册护士审阅并签名 6.因抢救而未及时书写护理记录时，应在抢救后6小时内及时据实补记；书 写文字工整、字迹清晰、语句通顺，使用黑笔或蓝黑墨水笔书写；明确权限和职责，谁执行、谁签名、谁负责。  Company Logo 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，出现错字应用 双线划在错字上，并在旁签上全名，护士本人写错5个字以上要求重抄。 修改要求 术前访视内容 1.手术室的环境介绍，解除病人因环境陌生而再产生的不安。? 2.心理护理,解除病人恐惧、紧张心理，使病人处于最佳状态下接受 3. 宣教入手术室前的各项准备工作，使病人能自觉配合，做好术前各项? ? ? 准备。确保手术安全性。 4. 麻醉的配合及术后注意点，使病人能更好地配合麻醉的实施，平稳渡? ? ? 过围手术期。 5. 特殊体位训练，避免患者因手术中特殊体位而不适。 6. 深呼吸练习，咳嗽、咳痰的宣教，以减少术后肺部并发症。 7. 戒烟及个人卫生宣教，减少对机体的不利因素。 8. 排尿练习，减轻术后尿潴留及其引起的伤口疼痛和不适。 9. 术后早期活动的重要性，促进各部功能的恢复。 10. 术后合理的饮食调节，利于增强抵抗力，促进机体恢复。 11. 解释术后短期内可能出现的不适，告知自我调节的方法。 术后回访内容 术后病床旁访视在术后第二天随访病人，了解病人的伤口恢复情况，鼓励早期活动和功能锻炼，了解病人的心理状况，提供心理帮助，告诉患者手术顺利，增强患者治疗的信心，提高患者主动配合治疗的能动性。请患者或家属对他的个人护理满意度作出评价（满意、比较满意、一般、不好）并填表。 手术安全核查的内容及流程 1. 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 2. 麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）手术方式、知情同意情况、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。? 3. 手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。?  4.患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容，三方确认后分别签名，手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格及签字。 手术清点制度 1. 手术开始前，器械护士应对所有器械及敷料做全面整理，做到 定位放置、有条不紊；与第二助手、巡回护士共同清点器械、敷料等物品数目，唱点2遍，巡回护士将数字准确记录在物品登记本上；术中临时增加的器械或敷料，应及时补记；当关闭体腔或深部创口前，巡回护士、器械护士应清点登记本上各物品，并与术前登记的数字核对无误；缝合至皮下时，再清点1次。??? 2. 清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、纱球彻底清理，于手术开始