四肢内固定失效课案.ppt

钢板长度对骨折愈合的影响 当应力导致夹板不可恢复性形变时，骨折块会持久移位。内植物的弹性形变处于该种情况下称为不稳定性固定 某些弹性固定最重要的机理是触发和诱导骨痂，持续的低组织应变使肉芽组织安全的分化为骨痂。此时稳定性为骨折愈合的第二要素。 骨折端若无血运将阻止骨痂桥接骨折间隙。  钢板长度对螺钉应力的作用 夹板越长，由于螺钉作用的杠杆力臂的延长，作用于螺钉的拔出应力越小。因此，从力学观点考虑应使用尽量长的钢板。 钢板长度和螺钉位置对钢板应力的影响 在一短小的骨折块上钢板受到弯曲应力将增加内植物的局部应变。而在一块较长骨折块上钢板受到弯曲应力局部应变将会降低，从而对内植物的疲劳失效产生保护作用 加压钢板由骨和钢板来分担应力，中间的两颗螺钉应在尽可能靠近骨折线位置打入，且周边螺钉打入钢板末端 对于骨干粉碎性骨折以非滑动夹板技术给予内固定，骨折线两端的两个螺钉应保持较长的距离以使钢板和骨折间软组织获得较长的长度和较低的弹性变形 钢板跨越比和钢板螺钉密度 钢板跨越比是钢板长度与骨折长度的比值。在粉碎性骨折中应大于2-3，对于简单骨折应大于8-9。 钢板螺钉密度是打入钢板的螺钉数于螺钉孔的比值。推荐该值小于0.5-0.4，即少于一半的螺钉孔打入螺钉 。 联合技术中打入螺钉的顺序 当作为加压钢板使用时，首先在钢板中段将标准螺钉置于偏心位以获得骨折端的加压。作为改进，可以再骨折的一端打入1到2颗锁定螺钉，再在骨折另一端打入一颗偏心位螺钉以获得加压，或者使用张力带原则。如此用锁定螺钉完整接骨术 复位 钢板上复位：插入内固定器、主骨折块远近端打入一颗螺钉(1, 2)后仍存在额状面对线不良(a)。在钢板中段打入标准螺钉使骨折块贴附与正确塑形的钢板(b)。通过另外2颗锁定螺钉完成接骨术(4)。在钢板中段随意打入螺钉会维持骨折块复位不良的情况. 钢板上错位：术中照片检查显示骨折对线好，螺钉位置(1, 2)和内固定器形状正确(a)。进一步打入锁定螺钉可维持获得的复位(b)，而钢板中段不正确的打入螺钉会将骨折拉向钢板而导致钢板上错误，残留对线不良。 双皮质或单皮质螺钉 螺钉拔出力的比较：单皮质锁定螺钉=双皮质传统螺钉= 70%双皮质锁定螺钉。 双皮质或单皮质螺钉 在决定使用单皮质或双皮质螺钉时，必须考虑两种因素： 一、皮质骨的质量如何； 二、作用于骨折端的旋转应力的大小。 双皮质或单皮质螺钉 双皮质 骨质疏松 正常骨质量的干骺端骨折 易于受到较大旋转应力作用的骨折，例如肱骨干骨折。 单皮质 单皮质螺钉适于固定关节周围骨折时螺钉朝向关节面的情况 骨折端两端各两枚单皮质螺钉是最低要求，而且必须保证正确置入，否则对旋转大的骨折很危险对于大部分骨折和从安全角度考虑，推荐最少使用3颗螺钉 骨髓腔细小时应避免螺钉尖端损伤近端皮质的骨螺纹。 如果螺钉尖端接触骨皮质，螺钉会毁坏骨螺纹。如果发生类似情况，应更换为双皮质自攻螺钉至少在对侧骨皮质获得把持力。 钢板放偏的处理 短螺钉并没有获得把持力。打入长自攻螺钉或改变角度打入标准螺钉。 关键：在手术的早期阶段发现问题 注意 螺钉与锁定孔之间按有大于5度的成角就会最终导致螺钉固定失败。 动力加压孔是联合锁定钢板上最薄弱的部位。当局部应力集中增加或张力增加时，钢板断裂也发生在此。 锁定钢板的螺钉-钢板锁定螺孔界面是其最坚固的部分。然而锁定螺钉头在骨折长期不稳定以及旋转力导致的张力作用下也可发生断裂。 小结 内固定失效的原因是多方面的， 医源性因素是其主要原因 术者仔细分析骨折的类型 熟练掌握内固定的适应症和原则 熟练掌握各种内固定技术 严格无菌操作，尽量减少对软组织的破坏，保护血供，避免感染 正确指导的康复锻炼，才能有效减少内固定物失效，获得良好功能。 怀疑内固定不够稳定时，应考虑同时增加用外固定，尽可能的促进骨折恢复，必要时及时翻修。 骨折不愈合，内固定失效是必然发生 PFNA 近端锁定板 伽马钉 DHS DCS 普通直行接骨板 内固定物失效不外乎患者、医生、还有材料质量的问题，不过现在的技术，因为材料质量引起失效的极少，主要还是医源性和患者自身的原因，而这里面医源性占绝大多数的原因，总结以下几点：一、内固定物型号选择错误：1.钢板长度过短：比如操作要求在主体骨干上至少应有3枚螺钉固定，而有的病例螺钉只有1枚或者2枚；又如髓内针长度不够，未达到长骨两端骺线2.螺钉固定在骨折区域，而且进钉方向杂乱无章3.带锁髓内针近端锁钉只锁一枚，导致摆动产生，致骨折端过度活动4.带锁髓内针远端锁钉固定于皮、松质骨交界区域，应力集中二、内固定物种类选择错误：对固定物的机械力学和骨骼的生物力学认识不够不能够正确认识比如角钢板、DHS、LC-DCP、髓内针等内固定