责任追究制度解题.ppt

新华医院 曹玉凤 医疗机构不良行为定义 记分办法 记分应用 我们医院相应制定责任追究制度 执业医师的周期考核 再见 谢谢 新华医院 曹玉凤 按疾病诊断分组 目录 2 3 1： DRGs的概念与用途 2： DRGs应用于医疗付费 3： 我院如何开展DRGs工作 概念 DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）译作“按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。 DRGs-PPS（……Prospective Payment System）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。 其基本逻辑是：同类型疾病的服务强度和复杂程度相近，因而被认为成本相近，所以，付费的额度应该是一致的。这是“按病例类型分类付费”思想的起源。 19世纪70年代，DRGs开始在美国应用于医疗付费，并陆续被其他国家引进。目前，世界上超过30个国家和地区使用DRGs管理医疗费用。 2004年.启动了北京市社会医疗保险付费机制的课题研究工作。北京大学医学部课题组侧重于DRG-PPS分组器研究，北京市医院管理协会则侧重于临床路径研究。北京大学医学部课题组首先在12家医院摘录70万份病历，并开发了DRG分组器软件与DRGs-PPS管理模型；2005年6月，完成四版ICD-9（CM -3）、ICD-10临床版的修订。 2006年底，项目组研发了北京地区病历首页定义、首页附页及ICD-9、ICD-10临床版，并经过世界卫生组织国际疾病分类中心北京协和医院分中心的专家论证，规范北京市病案信息标准，为DRGs开发工作奠定基础。 分类原则 临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与。 医生评判 DRGs的分类原则 计算机实现/统计分析 不同专业、不同科室的临床医生共同参与 (1)疾病类型不同 诊断编码 (ICD-10) (2)不同治疗方式 操作编码 (ICD-9) (3)个体特征差异 年龄、体重等信息 临床医学专家团队 在“分组器”自动实时实现 病案首页/统计学 15 DRG分类流程 BJ-DRGs的命名及其含义 诊断相关组－预付款制度（DRGs-PPS） DRGs-PPS控制费用的基本原理 DRG-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一DRG组内的病种价格相同。 总费用=各DRGs组例数×各DRGs的权重×费率 特点与优势 DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。 DRGs的应用： 医疗费用管理 医院医疗服务质量绩效评价 DRGs能根据病人不同病种、不同病情、不同医疗需求、不同治疗等确定不同的医疗产出量，它能反映出病种诊断和病情以及医疗服务中所投入的医疗资源和医疗技术。在医疗保险制度改革中，按DRGs价格标准作为保险机构向医院预付费用的依据，可使医院在提供医疗服务前即预知资源消耗的最高限额，由此医院必须将耗费水平控制在该DRGs支付标准以内方有盈余，否则就亏损。DRGs支付标准成为项目盈亏的临界点，从而调动医院积极性，在提供服务过程中，挖潜节支、提高诊断率、缩短住院天数，从而提高效率，保证质量。　　 　 DRGS综合考虑了反映病例特征的因素，如患者的主要诊断，次要诊断；主要手术，重要的并发症和合并症等。年龄，性别，新生儿体重；昏迷时间；是否死亡等。并根据各因素权重，病情严重程度和医疗服务强度对每个DRGS分别制定平均价格， 社会保险中心一次性向医疗机构支付所制定价格的费用，超出费用5%的部分医保中心承担80%，医院承担20%，超出5%－10%部分医保和医院各承担50%。超出10%以上由医院全额承担。 DRG在费用预算方面的应用 医疗费用管理 DRGs-PPS在医疗保险部门和医院之间实现了风险的分担。 实现了真正意义上的“总量控制”，并激励医院自觉地进行“结构调整”； 有效控制费用的过快增长，明显缩短住院时间。 我院对于DRGS付费项目的工作策略 建立病历首页信息报告制度和信息采集平台. 通过连续督导规范病历首页诊断、填写、编码和信息传输，确保数据质量； 组织学习掌握DRGs付费制度以及ICD-10疾病编码和ICD-9手术操作编码。因为ICD-10和ICD-9-CM-3是制定DRGs的基础，也是决定支付DRGs组别费用的依据。 医院的工作策略 改善医院的信息系统 保证所有相关的次要诊断和所有的相关操作都写入病案首页。 重视医院内诊断和操作的编码工作。 信息部门按照统一标准接口对编码软件进行改