脊神经体表支配与定位诊断doc.docVIP

一、颈丛 ?(一)颈丛的组成和位置 颈丛（cervical plexus）（C1~4）由颈1-4颈神经的前支组成。??依次吻合3个神经攀。位于肩胛提肌与中斜角肌前面，上4个颈椎的前外侧，前面有胸锁乳突肌和颈内静脉。 （二）颈丛的分支 颈丛发出浅支（皮支）和深支。 颈丛浅支在胸锁乳突肌后缘的中点附近浅出，故颈部皮肤的阻滞麻醉常在此点进针。浅支主要分支有：①枕小神经（C2）沿胸锁乳突肌后缘上升，分布于枕部和耳郭背面上部的皮肤；②耳大神经(C2~3)，斜越胸锁乳突肌浅面上升，分布于耳郭背面和腮腺区的皮肤；③颈横神经（C2~3），横越胸锁乳突肌浅面向前分支，分布于颈前部皮肤；④锁骨上神经（C3~4），在胸锁乳突肌后缘下降，分内侧、中间、外侧神经三组分支，分布于胸前壁上部、颈侧部和肩部的皮肤。 颈丛深支的主要分支有膈神经、颈神经降支和肌支，支配隔、舌骨下肌群、颈深肌群和肩胛提肌。 ?1．膈神经（phrenic nerve）C3~5前支是颈丛最重要的分支，属混合性神经。先在前斜角肌上部外侧，继沿该肌前面斜行下降至其内侧，在锁骨下动、静脉之间经胸廓上口入胸腔。在胸腔经肺根前方，在纵隔胸膜与心包之间下行达膈。膈神经运动纤维支配膈，感觉纤维分布于胸膜、心包、膈下面腹膜。右膈神经的感觉纤维还分布到肝、胆囊和胆道等。?膈神经损伤主要表现为同侧膈肌运动障碍，影响腹式呼吸运动，严重时有窒息感。膈神经受刺激时可发生呃逆。胆囊炎症时可刺激右膈神经末梢，病人有时感到右肩痛（颈3、4、5皮区），产生牵涉性疼痛，可能造成误诊。膈的周围部由下7对肋间神经分布，同样，急性胸膜炎或肺炎引起膈周围的炎症，病人出现腹肌强直，下位几对肋间神经分布皮区内疼痛或压痛，而误诊为急腹症。国人副膈神经的出现率约为48％，多为单侧，并常在锁骨下静脉后方加入膈神经。 2．颈神经降支（C2~3）与舌下神经降支（C1部分纤维加入）约在环状软骨弓水平合成舌下神经袢，由其发支支配舌骨下肌群。 3．肌支 分布到胸锁乳突肌（C2），斜方肌、肩胛提肌（C3~4）和中、后斜角肌（C3~4））。 二、臂丛 ?(一)臂丛的组成和位置 臂丛（brachial plexus）（C5~8、T1）组成臂丛的5个根（C5~T1）先后合成3个干：上干（C5、6）合成；中干（C7）；下干（C8和T1）。每个干在锁骨上方或后方又分成前、后两股，共计6个股，继而分别合成3个束即外侧束（上、中干前股）、内侧束（下干前股）和后束（上、中、下后股合成），三束神经分别从外、内、后面包围腋动脉。?臂丛经斜角肌间隙走出，在锁骨下动脉后上方穿行，经锁骨后方进入腋腔。在腋腔内，位于腋动脉的周围，形成臂丛外侧束、内侧束和后束。臂丛内下方与胸膜顶和颈根部的血管、神经相邻，包括头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉及头臂静脉等血管；迷走神经、喉返神经、隔神经及颈交感干等神经。 臂丛在锁骨中点后方比较集中，位置浅表，易于触摸，临床上作臂丛阻滞麻醉可在此处进针，也可选择腋窝入路，在腋动脉周围进针麻醉。据国人资料，臂丛按上述数目和排列组成的型式约占 83．8％。 臂丛分布范围较广，分布于胸上肢肌、上肢带肌、背浅肌以及臂、前臂、手的肌和皮肤。 在臂丛的损伤中开放性损伤较为少见，偶见到的位子弹贯穿伤，刀玻璃等所致的锐器伤，以及医源性损伤。临床上最常见的是闭合性损伤。主要发生在躯体固定而手部过度牵拉，或臂部固定而头部过度运动的情况下，如难产时施行胎儿牵引手术，上肢卷入机器皮带引起牵拉，车祸或颈根、腋窝的直接损伤等。臂丛损伤症状的主要表现为神经根型分布的运动和感觉障碍。多见臂丛上、中或下部损伤。 1．臂丛上部损伤 较为常见，外力作用于患者的头部或肩部，使头颈向对侧偏斜或使肩部向下坠，或两者同时发生，则使臂丛上部牵拉性损伤或致神经纤维断裂。主要伤及上干或C5~6神经根，使三角肌（腋神经支配），肱二头肌，肱肌（肌皮神经支配），肱桡肌（桡神经支配），胸大、小肌（胸前神经支配），冈上、下肌（肩胛上神经支配）及肩胛下肌、大圆肌（肩胛下神经支配）发生麻痹。整个上肢下垂，上臂内收，不能外展、外旋，前臂内收、伸直，不能旋前、旋后或弯曲。手和手指的运动尚能保存，肩胛、上臂和前臂外侧有一狭长的感觉障碍区。肱二头肌、肱三头肌反射减低或消失。 2．臂丛中部损伤 主要伤及中干或C7神经根，使桡神经支配的肌肉发生麻痹，前臂、腕、手的伸展动作丧失或减弱，而肱三头肌、拇指伸肌和拇长展肌为不完全性麻痹。肱桡肌功能完整，前臂屈曲不受影响。而桡神经损伤时肱桡肌出现麻痹。因为肱桡肌除桡神经支配外，还来自C5~6神经根纤维支配（这点在桡神经与臂丛根性损伤鉴别诊断时有重要临床意义）。感觉障碍各部分不一致，前臂的伸面和手背的桡侧面 ，常常可以呈现斑片状感觉缺失。肱三头肌反射减低或消失。 3．臂丛下部