张力燕_抗菌药物临床应用思路与给药方案优化解题.ppt

抗菌药物临床应用思路与给药方案优化昆明医科大学第一附属医院呼吸内1科 张力燕 抗感染治疗 理论上：遵循抗生素应用原则 临床上：用好抗菌药并不简单 内容一、抗菌药物应用的基本原则二、抗菌药物应用临床思路三、感染患者经验治疗及细菌检测常见问题解答四、初始治疗后的再评估五、优化抗生素治疗 一、 抗菌药物应用的基本原则 抗菌素用于细菌感染性疾病，非细菌感原 则上不用抗菌药物。 在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本，及时送检做药敏试验，未获结果前，可根据临床经验治疗。一旦获得感染病原培养结果，及时调整用药方案，进行目标治疗。 对轻症社区获得性感染或初治患者，选用一般抗菌药物。对医院感染或严重感染，选用覆盖面广、抗菌活性强的杀菌剂，可以联合用药。 应了解当地病原体的流行情况及耐药性，指导用药； 培养与药敏试验结果必须结合临床表现评价其意义。 在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应、给药的剂量和用法，同效药中窄谱、价廉的药物为先，方案应个体化。 抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时（重症感染48小时），以后根据情况，决定是否需要更换所用抗菌药物。 疗程：待感染症状明显好转后再继续用药2～3天。 败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜 炎、伤寒、骨髓炎、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈。 抗菌药物治疗的同时不可忽视综合治疗，有局部化脓病灶者需同时进行局部引流治疗。 尽量避免皮肤粘膜局部用药，以防对临床常用药物耐药菌株产生。不允许擅自将全身用制剂在局部使用。 严格掌握联合用药的原则和指征，达到提高疗效、减少不良反应、减少细菌耐药。 特殊情况下可加抗真菌药。 预防性用药，需充分考虑感染发生的可能性、可能起到的效果、耐药菌的产生、药物不良反应、二重感染等，再决定是否应用。 二、抗菌药物应用临床思路 抗菌药物使用思路 （一）病原体 是感染还非感染 是否为细菌感染 （特异性、非特异性；革兰阳性菌还是阴性菌；一种还是多种细菌混合感染、细菌是否耐药 ） 感染的部位等。 （二）抗菌药物 1、掌握抗菌药物的抗菌活性 2、根据细菌感染的部位、种类、 病情轻重、是否耐药等选药 3、根据PD/PK理论确定给药方 案和剂量 4、是否需要联合用药 5、注意过敏史、可能的不良反应 药源等 1、抗生素分类及药理特点复习 (略）  不同的抗菌药其分布特点不同，应选择相应部位 药物浓度高的抗菌药。 脑膜炎 青霉素G、第三代头孢 骨 克林、林可、磷霉素、氧氟和环丙沙星 前列腺 氟喹诺酮、红霉素、SMZ 胆汁 大环内酯、林可、利福平、头孢哌酮、头孢曲松 氨苄青霉素、哌拉西林 2、根据药物的分布特点选药 ①泌尿道感染：选择主要以原形从肾排泄的药物 如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等， 尿中药物浓度比血药浓度高数十倍以上； ②胆道感染：选胆汁浓度较高的药物 如大环内酯类、林可、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度的数倍以上。 3、根据药物的排泄特点选药 轻、中度感染：口服易吸收的抗菌药 严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服或 肌注时各种因素对其吸收的影响。 4、根据药物吸收的程度和速率选药 5、细菌耐药时的抗菌药物选择 ⑴　细菌产生耐药的机制 细菌细胞膜通透性改变 细胞膜主动外排系统 靶位结构或亲和力改变 细菌生物被膜耐药屏蔽等 　什么是β内酰胺酶： ▲可以水解β-内酰胺类抗生素的酶。 　▲它是造成耐药菌泛滥的最主要原因。 　其中最重要的有超广谱β内酰胺酶 （ESBLS）、头孢菌素酶（AMPC酶）、金属酶。 超广谱β内酰胺酶（ESBLS）： 　 它能水解除含有酶抑制剂、碳氢酶烯类及头霉素以外的β内酰胺抗生素，是导致此类抗生素耐药的主要原因。 　主要来源：克雷白杆菌、大肠和变形杆菌等。 　治 疗：选择碳青酶烯类、头霉素以及含有 　　　　　 酶抑制剂的复合制剂。 头孢菌素酶（ AmpC酶）： 为β内酰胺类抗生素耐药的又一重要原因。 现有酶抑制剂对其无效。 主要来源：G-杆菌多有一定产AmpC酶的能力，但只有持续高产者才形成耐药。 治 疗：选择碳青酶烯类和四代头孢 金属酶： 因活性部份含有Zn2+而得名。 能灭活所有β-内酰胺类抗生素，且对 β- 内酰胺酶抑制