4-非ITP性血小板减少症-王兆钺.pdf

非 ITP性血小板减少症的诊断与处理 苏州大学附属第一医院 江苏省血液研究所 王兆钺 血小板减少是临床上常见的一个现象，最常见的原因为 ITP，发病率约为 1/10 000/年。 但 ITP 无特异的实验室诊断指标，抗血小板抗体检测缺乏特异性，骨髓检查结果正常或仅示 巨核细胞增多；因此必须谨慎排除其他可能的疾病后才能诊断。很多疾病或病理过程都可引 起血小板减少，某些疾病（特别是先天性血小板减少）比较少见，临床医生往往重视不够或 不熟悉，极易造成误诊误治，可能引起严重后果。 一 引起血小板减少的原因 引起血小板减少的因素众多，有时血小板减少可能是主要甚至是唯一的表现，主要见于 以下几种情况： 1 血小板生成缺欠 1 先天性血小板生成不良：无巨核细胞性血小板减少，伴桡骨发育不全血小板减少，Fanconi 综合征，MYH9 相关疾病，Bernard-Soulier综合征（血小板膜糖蛋白 Ib-IX 缺乏），灰色血小 板综合征（缺乏α颗粒），Wiskott-Aldrich 综合征等。再生障碍性贫血与骨髓增生异常综合征 的早期也可能只表现为血小板减少。 2 获得性血小板生成不良：化疗药物，放射损伤等。 2 继发性免疫性血小板减少：SLE，抗磷脂综合征，桥本氏甲状腺炎，自身免疫性淋巴增 殖综合征（ALPS）等。 3 非免疫性血小板减少：TTP，HUS，DIC 等。 4 感染所致的血小板减少：HIV， EB 病毒，巨细胞病毒等。 5 药物引起的血小板减少：奎宁，奎尼丁，肝素诱导的血小板减少，某些抗生素，某些抗 惊厥药物等。 6 输血后紫癜与新生儿紫癜。 7 假性血小板减少；EDTA依赖性假性血小板减少，血小板冷凝集素等。 8 其它：脾功能亢进，妊娠伴肝酶增高血小板减少（HELLP），伴有巨血小板减少的植物 固醇血症等。 二 几种临床上较为常见的非免疫性血小板减少 先天性血小板减少一般都较少见，但在我国均有发现，其中有些疾病相对较多，已在我 国发现多例，应引起注意。 1 巨大血小板综合征（Bernard Soulier Syndrome，BSS） BSS 是一种罕见的常染色体隐性遗传性出血性疾病，多发生于近亲结婚的家族；其发病 机制是血小板膜糖蛋白 GPⅠb/Ⅸ/Ⅴ复合物缺乏。该复合物为 vWF 受体，使血小板粘附到 损伤的血管内皮下启动止血。另一方面，GPⅠbα有凝血酶结合部位，促进低浓度凝血酶激 活血小板。 BSS 患者一般自幼发病，常在出生后数日至数月开始出血。以皮肤粘膜出血为主，外伤 后血肿甚至颅脑出血等。本病诊断的主要依据为：①出血时间延长、血小板减少、血小板巨 大。②有遗传性家族史。③瑞斯托霉素不能诱导血小板聚集，而 ADP、胶原和肾上腺素诱 导的血小板聚集正常或增多。④血小板膜 GPⅠb/Ⅸ缺陷。遗传性巨大血小板可见于多种疾 病，应注意鉴别。绝大多数 BSS 患者在开始都被诊断为特发性血小板减少性紫癜（ITP）， 只是在激素治疗或脾切除无效，血片发现巨大血小板后才想到本病。 目前，已经在编码 GPⅠbα、GPⅠbβ、GPⅨ的结构基因上发现的缺陷包括碱基缺失、 误义突变、无义突变和框移突变等；在 GPⅤ结构基因上尚未发现异常。我们在国际上报道 了 BSS 患者 GPⅨ穿膜区丙氨酸 139→苏氨酸的一种新的基因突变，并提出 GPIb 与 GP1X 是通过穿膜区连接为复合物的假说。 2 MYH9相关血小板减少综合征 MYH9 相关血小板减少综合征是一类常染色体显性遗传性疾病，包括May-Hegglin 异常 (MHA)、Fechtner综合征、Epstein 综合征和 Sebastian 综合征。临床表现为血小板巨大、血 小板减少，除 Epstein 综合征外都有中性粒细胞包涵体，可能伴有不同程度耳聋、肾炎和白 内障。MYH9 相关血小板减少虽可依不同的临床表现分为不同的综合征，但近年来证实都 是由非肌性肌球蛋白重链 9基因突变导致。患者的出血症状通常较轻，无脾肿大，血小板计 数呈持续性中度减低，骨髓巨核细胞数正常，各种常规治疗与脾切除均不能使血小板计数增 高。如在外周血片中发现血小板巨大，中性粒细胞中含有包涵体，强烈提示 MYH9 相关血 小板减少综合征的可能。MYH9 相关疾病国外至少已有 100 个家系的报道，国内也已报道 了 6 个家系；我们最近连续发现了 10 个家系，说明本病并非罕见。 3 Wiskott-Aldrich综合征 Wiskott-Aldrich综合征（WAS）是X染色体隐性遗传性疾病，临床主要表现为血小板数 量减少、血小板体积偏小、湿疹和免疫功能缺陷引起的反复感染；患者在病程中易发生恶性 肿瘤或其它自身免疫性疾病。本病的分子机制是X染色体的WASP基因突变，基因型与表型 之间有较强的相关性。血小板体积偏小（约