脂肪肝：影像表现解题.ppt

脂肪肝：影像表现及诊断陷阱 脂肪沉着是断层扫描肝脏最常见的异常表现。常见表现包括弥漫性脂肪沉着、弥漫性脂肪沉着伴部分正常肝、局灶性脂肪沉着，不典型表现（如：多结节样、血管周围脂肪沉着）会导致与肿瘤、感染及血管性病变鉴别诊断困难，特别是在肝脏混杂或不均匀脂肪沉着时。为了避免误诊以及正确建议进一步检查，影像医生应熟悉肝脏脂肪沉着的各种表现，特别是在超声、CT、MRI上的不同表现。另外，了解其高危因素以及病理生理学、组织细胞学、流行病学特征有助于避免误诊及制定进一步检查计划 前言脂肪肝是腹部断层扫描肝脏常见表现，影像检查常可作出直接诊断，但肝脏脂肪沉着可有类似肿瘤、感染、血管性病变的表现，这常导致误诊、不必要进一步检查及侵入性手段。为了避免类似错误，影像医生应了解肝脏脂肪沉着的各种表现，本文讲述了肝脏脂沉着的病理生理学、组织细胞学、流行病学及影像表现。作者描述了肝脏脂肪沉着超声、CT、MR的不同表现，同时讨论了诊断陷井及怎样鉴别肝脏脂肪沉着与其它肝脏危害更大的疾病。 高危因素及病理生理特点脂肪肝是指以甘油三脂在肝细胞胞浆内沉积的一大类疾病，最常见的两种情型是酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。酒精性脂肪肝是过量饮酒导致，非酒精性脂肪肝与胰岛素抵抗及其代谢综合征，其它导致肝脏脂肪沉着的原因有病毒性肝炎和大量服用某些药物。少见的情况还有饮食和营养因素及先天性因素（表）。 以上情形均会导致肝细胞内甘油三脂堆积从而影响肝细胞脂质代谢，特别是影响自由脂肪酸代谢途径（1-6），肝脏中央（中心静脉附近）肝细胞最容易代谢疲劳而较周边的肝细胞易于发生脂肪堆积（1，7），这种情况下，中心静脉区域易于发生肝细胞脂肪变性。进而出现整个肝叶弥漫性相对均匀的脂肪沉着（7 在很多情况下，脂肪肝可发展到脂肪肝肝炎（伴有炎变、细胞损害、或纤维化伴脂肪变性）然后发展到肝硬化（7-10）。然而，由于脂肪肝发展到脂肪肝肝炎不常见，有人提出“两击”理论，“第一击”是肝细胞内甘油三脂堆积，它使肝细胞易于遭受“第二击”，但在不发生“第二击”时，病情不会进行性加重。虽然“第二击”具体情况还不太明确，但它被认为是进一步加重的细胞损害事件，它促进炎变和细胞损害，并推进肝脏纤维化及肝硬化的发生。有资料表明，肝细胞变性与其它疾病，如：病毒性肝炎并存会促进病情进展，这就支持“两击”理论。在放射学文献中，肝脏脂肪浸润常用于描述脂肪沉着，尽管常用，但这个述语是一个误导，因为脂肪浸润的细胞学特点是肝细胞内游离的甘油三脂滴聚积，而在其它类型细胞中少见。肝实质脂肪浸润并不发生，而脂肪肝更准确，因此本文采用了脂肪肝这个述语。为了分级需要，病理学家视觉估计肝细胞内包含脂滴的部分，常采用五级分法（0%，1%-5%，6%-33%，34%-66%，≧67%），没有考虑脂滴的大小。 脂肪肝流行病学脂肪肝谱通人群的发病率是15%，在大量饮酒（60g每天）的人群中发病率约45%，在高脂血症（50%）或肥胖（30kg/m2）人群约75%，而在肥胖且大量饮酒的人群达95%（4，11-16）。脂肪肝的影像诊断肝脏活检组织学分析是诊断脂肪肝的金标准，但脂肪肝亦可由断层扫描作出诊断。 超声诊断正常肝脏回声相当或略高于肾皮质及脾脏，肝内血管清楚显示，肝脏后缘清晰勾勒（Fig 1）。如果肝脏回声超过肾皮质或脾脏，超声波衰减，肝脏轮廓模糊，肝内结构显示不清，便可诊断脂肪肝（17-21）。为了避免假阳性，须满足上述两个以上条件，方可作出诊断。 CT诊断平扫，肝脏密度略高于脾脏及血液，肝内血管呈相对低密度（Fig 2）。如果肝脏ＣＴ值低于40Hu（24-26）或肝脏CT值低于脾脏10Hu（17，22，23）以上，可以诊断脂肪肝。在严重的脂肪肝病例，肝内血管相对于肝实质呈高密度（17）。也有人支持其它它标准，Ricci等通过测量肝脾密度比例，认为比值小于1为脂肪肝的诊断标准（27）。这组试验也通过平扫CT与脂肪校准的模型来测量肝脏脂肪成份。CT增强扫描诊断脂肪肝则不太可靠，因为这时肝脏与脾脏密度差异与扫描时间及扫描技术有关，而且正常值及异常值范围有重叠（28，29）。增强扫描时若肝脏密度绝对值低于40Hu时，可以诊断脂肪肝，但这个标准限制了敏感性。 MR诊断化学位移梯度回波成像同像位与反像位图像最常用于诊断脂肪肝，正常肝实质同相位与反像位信号强度相似(Fig 3)。如果反像位肝脏信号较同相位减低（30-33），则可能存在脂肪肝，并且根椐信号减低的程度还可以定量测量肝脏脂肪。根椐应用化学脂肪饱和序列，观察肝脏信号强度的丢失，可以诊断肝脏脂肪沉着，但不如化学位移梯度回波序列诊断脂肪肝敏感。在同相位梯度回波图像、T1或T2自旋回波图像上，信号较正常肝脏高也提示肝脏脂肪沉着，但这种表现既不敏感也不特异（30