Endoscopic Sphincterotomy for Lemmel Syndrome presenting with Severe Acute Pancreatitis --A Case Rep.pdf

日本消化器外科学会雑誌．2011;44(2):123-130 123 症例報告 重症急性壊死性膵炎を発症し内視鏡的乳頭括約筋切開術を行った Lemmel 症候群の 1 例 神戸大学大学院医学研究科肝胆膵外科 新関 亮 堀 裕一 松本 逸平 白川 幸代 椋棒 英世 外山 博近 味木 徹夫 福本 巧 具 英成 症例は 68 歳の女性で，以前から急性膵炎や胆管炎を繰り返し，傍十二指腸乳頭憩室を指摘されていた． 今回，重症急性壊死性膵炎を発症し，保存的治療により急性膵炎は軽快した．その後の内視鏡的逆行性 胆膵管造影検査で拡張した胆管と傍十二指腸乳頭憩室を認め，これまでの急性膵炎，胆管炎と今回の重 症急性壊死性膵炎は傍十二指腸乳頭憩室による Lemmel 症候群と考え，急性膵炎の軽快後に内視鏡的乳 頭括約筋切開術を施行した．以後 13 か月の経過観察中，胆管炎，急性膵炎の再発は認めていない． Lemmel 症候群は胆管炎の合併頻度が高いが急性膵炎の原因となることはまれで，重症急性壊死性膵炎 に至った報告例は本例以外に 1 例のみであった．また，内視鏡的乳頭括約筋切開術は Lemmel 症候群の 再発や膵炎の重症化を防止するうえで，非侵襲的かつ有効と考えられた． はじめに 十二指腸憩室は上部消化管透視や内視鏡検査の際にしばしば遭遇するが，無症状であり，臨床上問題 となることは少ない．Vater 乳頭近傍に存在するものは傍十二指腸乳頭憩室（juxtapapillary duodenal diverticula；以下，JPDD と略記）と呼称され，まれではあるが Vater 乳頭，胆管，膵管への機械的圧排 や憩室炎の波及によって急性胆管炎，黄疸や急性膵炎を併発することが知られており，Lemmel 症候群と 呼ばれる１）．胆管炎の合併例が多数報告されているが，急性膵炎，特に重症急性膵炎を併発した症例はま れで，重症急性壊死性膵炎を併発した症例はこれまでに本例以外に 1 例のみであった２）．今回，我々は重 症急性壊死性膵炎を併発した Lemmel 症候群を経験し，内視鏡的乳頭括約筋切開術により良好な経過を 得たので報告する． 症 例 症例：68 歳，女性 主訴：右上腹部痛，嘔吐 既往歴：50 歳 胆石症（開腹胆囊摘出術），66 歳，乳癌手術を受けた． アルコール歴：なし． 家族歴：特記すべきことなし． 現病歴：62 歳時に胆管炎を起こし，このときに JPDD を指摘された．以後も年に 1 から 2 回の頻度で 腹痛や発熱を認め，急性膵炎あるいは急性胆管炎と診断され，前医で加療されていた．今回，上記症状 を認め，重症急性膵炎と診断され，発症 2 日後に当院へ転院となった． ＜2010 年 9 月 15 日受理＞別刷請求先：新関 亮 〒650―0017 神戸市中央区楠町 7―5―2 神戸大学大学院医学研究科肝胆膵外科 日本消化器外科学会雑誌．2011;44(2):123-130 EST を行った Lemmel 症候群 124 Table　1　Laboratory data on admission WBC 10,900 /mm3 TP 5.1 g/dl RBC 487×104 /mm3 T-Bil 3.0 mg/dl Hb 15.2 g/dl D-Bil 0.6 mg/dl Hct 43.3 % AST 85 IU/l Plt 25.4×104 /mm3 ALT 47 IU/l LDH 731 IU/l APTT 47.9 sec. ALP 371 IU/l PT 75.8 % Amy 1,454 IU/l PT-INR 1.13 CPK 323 IU/l BUN 28 mg/dl blood gas analysis (FiO2＝0.21) Cr 0.55 mg/dl pH 7.510 Na 128 mEq/l pCO2 22.2 mmHg K 4.7 mEq/l pO2 68.5 mmHg Cl 101 mEq/l HCO3－ 17.3 mmol/l Ca 7.2 mg/dl BE －3.3 mmol/l BS 159 mg/dl CRP 33.6 mg/dl 入院時現症：体温 38.2℃．腹部は心窩部から右肋弓下にかけて圧痛，筋性防御を認め，側腹部には Grey-Turner 徴候を認めた． 血液検査所見：炎症反応とともに膵酵素，肝?胆道系酵素の上昇を認めた（Table 1）．入院時の厚生労 働省急性膵炎の重症度判定基準では BE：－3.3mEql，Ca：7.2mgdl，LDH：731IUl，総蛋白：5.1g dl，CT Grade IV，SIRS 診断基準 3 項目陽性で，重症度スコア 10 点で重症 II，Stage 3 であった３