超声评估血管损伤技术分析.ppt

LOREM IPSUM DOLOR 超声评估血管损伤Sonographic Evaluation of Vascular Injuries 由于侵入性诊断和治疗方法的增加，致使血管损伤正在逐步增多。例如动静脉插管，经皮肝肾活检，以及创伤性事故的增多。而多达1/3的动脉损伤是医源性，由介入操作引起的。复杂性冠脉手术的操作，并发症发生率达到6%，并发症发生率的升高是由于应用了抗凝剂、纤溶剂、大号的导管支架、不成熟的穿刺或压迫技术。 1.在穿刺点，血管并发症包括血管周围的血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘。2.血管成形术、溶栓治疗、或安放留置设备所导致的动脉并发症，包括血栓形成、动脉瘤、动脉破裂、和支架狭窄。3.静脉介入，例如留置导管、劣质的静脉腔过滤片、和静脉支架，可以产生支架移动或静脉血栓形成等并发症。4.肝肾经皮活检可以导致活动性出血，假性动脉瘤和动静脉瘘。5.非医源性的创伤相关性血管损伤，导致穿透性或闭合性创伤事故，包括部分性或完全性血栓形成，假性动脉瘤或动静脉瘘。 血管损伤的诊断和治疗是复杂的，尤其在涉及到主要血管。在大多数血管损伤的诊断中，彩色多普勒二维超声（CDDS），被认为是一种可选择的成像技术。超声多普勒是一种独特的、非侵入性的，能实时显示解剖和血流动力学信息的方法。 操作者依赖性和比预料时间更长的检查时间，不恰当的用于急诊处置中，这些被认为是超声的局限性。除了这些局限，CDDS在诊断血管外伤中，敏感性达95%~97%，准确性达95%~98%。 部分病例中，临床医生高度怀疑有血管创伤，而CDDS在技术操作中有困难，或者超声检查结果不明确或显示不清时，CT血管造影术和MR血管造影术可以作为补充诊断方法。螺旋CT检查方法能对颈部和胸廓入口处的中央血管损伤提供更多信息。DSA多用于解决问题或定向治疗（表1）。 CDDS检查探头选择由所探查血管的深度决定。高频线阵探头（5-12MHz）适合于四肢和头颈部的外周血管。而4或8MHz的线阵或凸阵探头适合于距体表深度大于2cm的血管。检查骨盆或腹部血管最好应用低频（2-5MHz）的曲阵探头，它具有更大的穿透深度和扫查范围。 穿刺点的血管外周血肿是经皮血管介入的最常见并发症。临床上，可见一个低搏动性或无搏动性的局限性隆起和皮肤瘀斑。灰阶超声，局限性血肿表现为一个软组织异常回声团块，类似于临近损伤血管的囊实混合性肿块（图1，A）。多普勒超声检测，血肿的特征是彩色及脉冲多普勒均未见内部显示血流信号（图1，B）。当血肿弥漫时，由于血液渗入组织内范围不明确，导致血肿在超声检查中很难发现。 血管外周血肿 图1，颈动脉内膜切除术后血管周围血肿。（A）横切扫查，下颈部颈动脉（CA）前方可见一个大的、内见无回声区的低回声团块（箭头）。（B）彩色多普勒纵切扫查，颈静脉内显示血流信号，静脉前方的大血肿内未见血流信号。 动静脉瘘是一种动脉和临近静脉之间的假性血管通道。它是损伤累及动脉和静脉的结果。临床上，听诊经常能够发现可察觉的震颤和血管杂音。 动静脉瘘 彩色和频谱多普勒显示，特征是供血动脉内的低阻力的动脉血流（图2，A），瘘管处的强烈湍流（图2，B），静脉流出道的高速混乱湍流波形（图2，C）。有时瘘道较细或湍流明显掩盖瘘道时，超声可能难以显示瘘道。在供血动脉和受血静脉之间的连续不断地湍流血流导致血管搏动传递，使血管周围组织的振动，表现为血管外血流信号（图2，D） 图2，中央静脉导管插入反复穿刺后锁骨下动脉和锁骨下静脉之间的动静脉瘘。（A）瘘管动脉侧内低阻力波形。（B）彩色多普勒显示瘘管内湍流和高速血流导致的杂色镶嵌血流（箭头）。（C）瘘管静脉端得搏动性高速血流（箭头）。（D）瘘管周围组织振动导致的血管周围彩色血流信号（箭头）。 假性动脉瘤是临近损伤血管周围的搏动性血肿，通过一个通道（颈部）与之相通。它是动脉壁全层破裂搏动性血流外溢的结果。周围组织包绕血流，形成假性动脉瘤的壁。临床表现是一个搏动性肿块，带有可触及的震颤和可闻及的来来回回的血管杂音。 动脉CDDS是一种可以选择的影像诊断方法。CDDS可以显示出假性动脉瘤的轮廓，瘤腔凝固的程度，与损伤动脉的交通，及动脉内、颈部、假性动脉瘤本身的血流模式。彩色多普勒可以显示瘤腔内的双向流动血流，被称为“阴-阳”现象（图3，A）。应用脉冲多普勒，可见假性动脉瘤腔内的湍流搏动性血流（图3，B）。 彩色多普勒可以清晰显示假性动脉瘤颈部的血流（图3，C）。脉冲多普勒，可以显示颈部的”来来回回”的波形，“来”是收缩期流入假性动脉瘤的血流所形成，而“去”是舒张期血流返回损伤动脉所形成（图3，D）。 假性动脉瘤的尺寸可有从小到大的变化。在大的假性动脉瘤内，灰阶超声可以观察到由于红细胞压积分层而产生的液-液平面（图4）。当多房性假性动脉瘤进一步发展，多个小房之间可以有