评审相关病历书写规范分解.ppt

医院等级评审培训之--病历书写要求 2016.4.12 病历相关评审条款 病历评审问题荟萃 申请单检查结果汇报 病历相关评审条款（一）知情同意 1.应履行书面知情同意手续，包括：手术、麻醉、高危诊疗操作，特殊诊疗（如化疗）、输血、使用血液制品、贵重药品、耗材 2.开展试验性临床医疗 3.在患者手术前履行知情同意，知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署 （1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。 （2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可以能的并发症及其他可以供选择的诊疗方案等，并签署知情同意书。 （3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻、病理诊断果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。 （4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可以选择的方法等 4.履行麻醉知情同意 有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。 向患者、近新属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可以供选择的方案。 签署麻醉知情同意书并存放在病历中。 5. 康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案，包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等 6. 向监护人就实施医疗保护措施可以能导致意外情况履行书面知情同意 执行上述制度与流程并在病历中完整记载 7.1按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测。 7.2有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性，使用的风险和利弊及可以选择的其他办法，并记录在病历中。 （1）取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书”。 （2）“同意书”中须明确其他输血方式的选择权。 （3）“同意书”中可以明确同意输血次数。 （4）“输血治疗知情同意书”入病历保存。 （5）因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。 8. 在实施介入诊疗前，由手术者或第一助手向患者或近亲属进行知情同意告知。 9.在实施介入诊疗前，必须经2名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中至少1名为副主任医师），并有记录。 包括手术目的、手术风险、术后注意事项、可以能发生的并发症及预防措施以及高值耗材的选择等，并签署知情同意书，保存在病案中。 病历相关评审条款（二）诊疗方案 1.患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。 2.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析评价意见应记录在病程记录中。 3.诊疗方案包括检查计划、治疗计划、护理计划，上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。 4.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 手术治疗计划记录于病历中，包括：术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策。 5.制订患者术后医疗、护理和其他服务计划 （1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。 （2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中 （3）在术后适当的时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、再手术或放化疗等方案。 （4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 病历相关评审条款（三）手术或有创操作管理 1.术前讨论制度 （1）患者术前病情评估的重点范围 （2）手术风险评估 （3）术前准备 （4）临床诊断、拟施行手术方式、手术风险与利弊 （5）明确是否需要分次完成手术等。 2.按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。 手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录，特殊情况下，一助书写，主刀医生签名。 手术记录内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。 对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估，有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。 XIa IXa VIIa - III IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 Xa VIIIa Va 内源性凝血系统 外源性凝血系统 XIIa APTT 肝素 低分子肝素 PT 华法林 利伐沙班 血小板的生理功能 ①粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 ②释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩