辨证看待抗凝药物的差别(长城会展台用)讲述.ppt

如何辨证看待抗凝药物的差别？　　　　　　 上海第六人民医院 杭靖宇 内 容 纲 要 回顾指南，回顾ACS抗凝循证之路 依诺肝素VS磺达肝葵钠 科学审视OASIS与SYNERGY，ExTRACT-TIMI25 依诺肝素同其他低分子肝素的区别：工艺差别－药理学药代动力学差别－临床疗效差别 内 容 纲 要 回顾指南，回顾ACS抗凝循证之路 依诺肝素VS磺达肝葵钠 科学审视OASIS与SYNERGY，ExTRACT-TIMI25 依诺肝素同其他低分子肝素的区别：工艺差别－药理学药代动力学差别－临床疗效差别 ACS-STEMI治疗：必须使用抗凝剂 2012 ESC ACS-STEMI指南： 直接PCI：必须使用一种注射型抗凝剂（IC级） 溶栓治疗：推荐同时使用抗凝剂直至血管再通，或在住院期间使用最多至8天 （IA级） 保守治疗：推荐DAPT基础上加用一种抗凝剂（UFH，依诺肝素，磺达肝癸钠） 权威指南推荐—STEMI/PCI ACC/AHA指南 克赛? 磺达肝癸钠 比伐卢定 2011 PCI指南1 PCI术中 术前已用：IB 术前未用：IIbB III(不推荐) IB 2009 STEMI/PCI合并指南2 溶栓治疗 IA IB -- PCI 术前未抗凝：-- 术前已使用：IB 术前未抗凝：III 术前已用：必须加用有抗IIa活性的抗凝剂 IC IB ESC 克赛? 磺达肝癸钠 比伐卢定 2012 STEMI指南3 直接PCI IIbB III（不推荐） IB 溶栓治疗 I A IIa B（应用链激酶溶栓的患者） -- 保守治疗 尽早使用 尽早使用 -- J. Am. Coll. Cardiol. published online Nov 7, 2011; doi:10.1016/j.jacc.2011.08.007 JACC Vol. 54, No. 23, 2009 December 1, 2009:2205–41 European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs215 ACC/AHA指南抗凝治疗推荐 权威指南推荐—UA/NSTEMI LOE：证据级别 选择抗凝治疗时应全面考虑患者的个体情况如缺血风险、出血风险、接受介入治疗的时间点等，应结合病人的指标和既往病史综合考虑 2012年ACC/AHA UA/NSTEMI指南更新，仍继续延用该推荐 J Am Coll Cardiol 2011;57:e215–367 所有患者均推荐在抗血小板药物基础上加用抗凝剂（IA） 单纯保守治疗的患者推荐住院期间全程使用抗凝剂至出院（IA） 权威指南推荐—UA/NSTEMI ESC 克赛? 磺达肝癸钠 比伐卢定 2011 ACS-NSTE指南 IB IA 如需行PCI则必须加用UFH（IB） IB（推荐需早期或紧急介入患者中使用） 内 容 纲 要 回顾指南，回顾ACS抗凝循证之路 依诺肝素VS磺达肝葵钠 科学审视OASIS与SYNERGY，ExTRACT-TIMI25 依诺肝素同其他低分子肝素的区别：工艺差别－药理学药代动力学差别－临床疗效差别 　　OASIS5 VS. 　SYNERGY　　针对非ST抬高的患者疗效，安全性比较 追加UFH 100U/kg 1. Michelangelo OASIS 5 Steering Committee. Am Heart J 2005;150:1107.e1-.e10 2. OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 1464-76 OASIS-5研究设计 根据当地实际情况制定导管/PCI计划 41个国家参加，中国入组340例患者 不追加用药 无GP IIb/IIIa 追加UFH 65U/kg 不追加用药 有GP IIb/IIIa 追加5mg 追加2.5mg 无GP IIb/IIIa 追加2.5mg 不追加用药 有GP IIb/IIIa 末次用药6h 末次用药6h OASIS5争议一： 依诺肝素组追加普通肝素的时间点 “6小时”，而在SYNERGY实验中，依诺肝素的最后一次皮下注射和手术要间隔8小时以上才追加抗凝，6小时也是体内抗Xa活性的高峰期，依诺肝素未被最合理应用可能导致研究结果的偏差。 过度抗凝治疗：“PCI术前，最后一次依诺肝素给药6小时以上，需额外加用一次普通肝素”，这在以往有关依诺肝素的研究设计中是非常罕见的（一般为8小时）。根据依诺肝素血液动力学依据，PK为3-5小时。过早加用普通肝素，当时依诺肝素产生的Xa因子活性仍处于高峰状态，导致过度抗凝。 OASIS5争议二： OASIS5实验当中，患者术前、中、后并未保持一致的抗凝药物 SYNERG