运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报讲述.ppt

降低用药错误发生率 垫江县人民医院.胸心肝胆病区 汇报人 袁若心 PDCA循环管理成果汇报 PDCA循环管理成果汇报 现状把握 我科2015年10月—12月，出院病人613人次，共输液26126组，发放药口服786人次，其中发生： 用药错误1例 用药安全隐患37例 PDCA循环管理成果汇报 科室现状 上报的用药不良事件 PDCA循环管理成果汇报 品质团队 科主任 护士长 全病区医生、护士 PDCA循环管理成果汇报 解析—事件分析 给药途径分布图 用药错误及隐患责任群体分布图 给药错误及隐患类别分布图 发生时间分布图 PDCA循环管理成果汇报 解析—事件分析 给药错误主要途径：静脉 口服 主要责任群体：3年以下的护士 PDCA循环管理成果汇报 解析——头脑风暴 用 药 错 误 原 因 分 析 人 护士 医生 环 腕带 病人及家属 药师 未启用PDA 个别护士根 本不核对腕带 打印机时常出问题 机 标识 方联系统不稳定 料 环境欠舒适 相关流程欠完善 法 发生用药错误的原因及次数统计 PDCA循环管理成果汇报 PDCA循环管理成果汇报 解析——要因确定 改善重点 76.6% PDCA循环管理成果汇报 确 定 要 因 制度流程执行不到位 培训及教学缺乏实效 相关流程不完善 PDCA循环管理成果汇报 对策拟定 WHY WHAT WHERE WHEN WHO HOW 制度流程执行不到位 1.强化安全意识 2.优化环节控制 3.确保制度执行 1.各种形式的给药安全及法律法规培训 2-3.信息技术助力 1.医院学术厅、和科室 2-3.信息科 长期 1.医院：护理部 2.科室：护士长叶琼（必要时教学秘书代小霞） 专题讲座 播放录像 案例分析 讨论 培训带教缺乏实效 提高护士素质 规范护士行为 确保护理教学质量 完善组织架构 改善培训模式 实施安全教学 医院学术厅 科室 医院示教室 长期 1.医院：护理部 2.科室：护士长叶琼、教学秘书代小霞、操作示范员洪燕 专题授课 操作演示 实境演练 培训考核 相关流程不完善 完善流程 统一标准 梳理相关问题 召开相关会议 完善安全用药管理规定 胸心肝胆病区(科室） 2016年4月前 护士长叶琼 现场指导 讨论成文 科室试行、反馈修改、培训执行 PDCA循环管理成果汇报 实施一：制度流程执行 规范标识使用，确保制度执行 依托信息信息技术，优化环节控制 锁定重点对象，强化安全意识 PDCA循环管理成果汇报 访谈、跟班指导：低年资护士、实习护士 1.锁定重点对象，强化安全意识 轮转生访谈 跟班指导 现场指导 PDCA循环管理成果汇报 1.锁定重点对象，强化安全意识 护理部培训 科 室 培 训 PDCA循环管理成果汇报 创建无惩罚性的安全文化 1.锁定重点对象，强化安全意识 护理安全（不良）事件上报相关表格 科室护理安全（不良）事件与隐患讨论 科内护理安全（不良）事件与隐患讨论照片 PDCA循环管理成果汇报 2. 优化环节控制 口服药 辅助护士（取消转抄） 药房 领取 核对电脑医嘱及处方 摆药 双向核对 患者身份 发 药 患者或 家属 签 字 双人核对 PDCA循环管理成果汇报 2.依托信息技术-优化环节控制 系统自动进行待处理项目提醒，避免遗漏 PDCA循环管理成果汇报 3.规范标识使用-确保制度执行 标识统一制作与张贴 警示标识 PDCA循环管理成果汇报 3.规范标识使用-确保制度执行 标识统一制作与张贴 普通药品 高危药品 备用液体 PDCA循环管理成果汇报 实施二：培训与教学 PDCA循环管理成果汇报 1.领导重视，完善组织构架 PDCA循环管理成果汇报 2.注重实效，改变培训沟通模式 PDCA循环管理成果汇报 2.注重实效，改变沟通模式 护理部 药剂科 信息科 保障中心 PDCA循环管理成果汇报 教学秘书 2.注重实效，改变培训模式 护士长 带教老师 PDCA循环管理成果汇报 2.注重实效，改变培训模式 现 场 情 景 多样化 现 场 应 用 指 导 集 中 培 训 PDCA循环管理成果汇报 3.丰富内涵，实施安全教学 加强方式：导师制、 一对一 安全忧患意识教学法 安全缺陷自报分析会 实习护士带教 指导实习护生操作照片 梳理相关问题 PDCA循环管理成果汇报 实施三 优化管理 召开协调会议 完善相关流程、管理规定 严格考核，纳入绩效 PDCA循环管理成果汇报 1.梳理相关问题 PDCA循环管理成果汇报 2.召开科室医护协调会 医护协调会照片 PDCA循环管理成果汇报 1.安全用药工作流程 2.口服药发放流程