脑出血诊治分解.ppt

cerebral hemorrhag，CH 吉林大学第一医院 cerebral hemorrhag，CH cerebral hemorrhag，CH 吉林大学第一医院 cerebral hemorrhag，CH 神经内三科 杨慧 指原发性非外伤性脑实质内出血，亦称自发性脑出血。 概念 占全部脑卒中的20%～30%。 【病因】 高血压合并细、小动脉硬化 3 脑动脉畸形 动脉瘤 血液病 脑淀粉样血管病 moyamoya病 抗凝和溶拴治疗 瘤卒中 2 1 4 5 6 7 8 是最常见的病因 【发病机制】 先天因素 脑内动脉壁薄弱，中层肌细胞和外膜结缔组织较少且无外弹力层。 后天因素 长期高血压使脑细、小动脉发生透明变性及纤维素性坏死，使血管弹性减弱 在血流冲击下，由于血管壁病变可导致微小动脉瘤形成 在上述病变基础上，血压突然升高时 血管/动脉瘤破裂出血。 【病理】 脑出血的常见部位是壳核，约占全部脑出血的30%～50%。其次为丘脑、脑叶、脑桥、小脑及脑室等。 高血压病、CAA、脑动脉瘤和脑动静脉畸形等常导致血管破裂，出血量大 血液病、脑动脉炎及部分梗死后出血常表现为点状、环状出血，出血量小 出血侧大脑半球肿胀，脑回宽，脑沟变浅；血液可破入脑室系统或流入蛛网膜下腔；颅内压增高，脑组织受压移位，常出现脑疝 恢复期 胶质瘢痕、中风囊。 1 2 3 4 天幕疝 中心疝 枕大孔疝 【病理】 【临床表现】 脑出血常发生于50岁以上，多有高血压病史； 起病多为动态或情绪激动时； 起病急，其症状可在数分钟～数小时内达高峰； 多以头痛、呕吐起病； 发病时多有血压升高； 可伴有肢体瘫痪、失语等局灶体征； 较重的患者可出现不同程度的意识障碍、癫痫发作等。 1 2 3 4 5 6 7 【辅助检查】 头颅CT 是确诊脑出血的首选检查。早期血肿在CT上表现为圆形或椭圆形的高密度影，边界清楚。CT可准确显示出血的部位、大小、脑水肿情况及是否破入脑室等，有助于指导治疗和判定预后 头颅CT 壳核出血 【辅助检查】 头颅CT 壳核出血 丘脑出血 【辅助检查】 头颅CT 尾核头出血 脑叶出血 脑干出血 小脑出血 【辅助检查】 头颅MRI 对幕上出血的诊断价值不如CT，对幕下出血的检出率优于CT。MRI的表现主要取决于血肿所含血红蛋白量的变化。 MRI比CT更易发现脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等病变。 脑血管造影 MRA、CTA和DSA等可显示脑血管的位置、形态及分布等，主要用于检查脑动脉瘤、脑血管畸形及moyamoya病等脑出血病因。 脑脊液检查 脑脊液压力增高，血性，但很少用。 其它检查 【诊断】 50岁以上中老年患者，现在有明显年轻化趋势； 有长期高血压病史； 活动中或情绪激动时起病； 起病快； 发病时血压常明显升高； 头痛、恶心、呕吐等颅内压升高的表现； 有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损症状；可伴有意识障碍； 头部CT检查有助于明确诊断。 【鉴别诊断】 脑梗死 脑栓塞 SAH 外伤性颅内血肿 可引起昏迷的内科疾病：如肝性昏迷、低血糖昏迷等 1 2 3 4 6 【治疗】 脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；防治并发症 基本治疗原则 使患者安静休息，保持呼吸道通畅，防止误吸口腔和气道分泌物、呕吐物等。 病情危重时，应进行体温、血压、呼吸和心电监测。加强护理。注意维持水电解质平衡，加强营养。 内科治疗 一般治疗 【治疗】 控制脑水肿 颅内压升高的主要原因为早期血肿的占位效应和血肿周围脑组织的水肿。 脑出血后3～5天，脑水肿达到高峰。药物治疗的主要目的是控制脑水肿、降低ICP，防止脑疝形成。降颅压的目标是使ICP控制在20mmHg以下，并使脑灌注压不低于70mmHg。 渗透性脱水剂甘露醇是最重要的降颅压药物。 可同时应用速尿，二者交替使用，维持渗透梯度。 用药过程中应该监测血离子和肾功，一般使用时间在1周左右。 脱水降颅压  甘露醇的使用 1.甘露醇的用量 125ml、250ml、100ml 2.甘露醇的使用方法 2~4次/日，与速尿交替使用 3.甘露醇的使用时间 何时使用？使用多长时间？ 其他脱水药物： 甘油果糖,β-七叶皂甙钠等。 脱水作用温和，没有反跳现象，适用于肾功不全患者。β-七叶皂甙钠尚有显著的抗炎、抗渗出和消除肿胀作用。 【治疗】 皮质类固醇激素虽有减轻脑水肿的作用，但同时容易