脑血管病的血压管理分解.ppt

脑血管病的血压管理 脑病三科 石尧 脑血管病的血压管理 脑血管病患者多伴血压升高，由于合并高血压的机制及相关因素比较复杂，在处理高血压时，难以有一个统一的方案，必须进行个体化治疗，才能达到较理想的血压水平，有利于脑血管病的总体治疗和康复。 高血压增加脑血管疾病危险 国内外几乎所有研究均证实，高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。 脑血管病的发病率、死亡率的上升与血压升高有着十分密切的关系。 这种关系是一种直接的、持续的、独立的关系 有研究显示：在控制了其他危险因素后， 收缩压每升高10mmHg，发病的相对危险增加49％ 舒张压每增加 5mmHg，发病的相对危险增加46％ 降压治疗可明显减低卒中危险 根据国际大量随机对照的降压临床试验结果： 收缩压每降低10~14mmHg或/和舒张压每降低5~6mmHg，脑卒中危险减少2/5，冠心病减少1/6 患者，男性，58岁，因“头晕伴右侧肢体乏力一天”前往我院门诊就诊，当时右侧肢体肌力为4+级，测血压为185/95mmHg，门诊医生予以硝苯地平片口服降压带药回家，第二天右侧肢体乏力加重，肌力约为2级，前来急诊就诊，急诊头颅MR提示左侧放射冠区急性脑梗塞。 急性脑梗塞的血压管理 许多脑梗死患者在发病早期，其血压均有不高程度的升高，且其升高的程度与脑梗死病灶大小、部位及病前是否患有高血压病有关。脑梗死早期的高血压处理取决于血压升高的程度及患者的整体情况和基础血压来定。如收缩压在 185～210mmHg或舒张压在115～120mmHg 之间，也可不必急于降血压治疗，但应严密观察血压变化；如果220/120mmHg，则应给予缓慢降血压治疗，并严密观察血压变化，尤其防止血压降得过低。 2010年指南推荐 2013年美国卒中指南 对于血压显著增高但不溶栓的患者，合理的目标是在卒中后最初24 h 内将血压降低大约 15%。血压多高应当用药尚未可知，但共识是，只有当收缩压＞220 mmHg 或舒张压＞120mmHg 才使用降压药 静脉溶栓患者血压控制 在溶栓治疗开始前使收缩压＜185mmHg、舒张压＜110mmHg。 静脉溶栓的治疗中和治疗后血压管理： 治疗中每15 min测一次血压，治疗后继续如此监测2 h，再按照每30 min测一次监测6 h， 然后按照每小时测一次监测16 h 如果收缩压＞180－230 mmHg或舒张压＞105－120 mmHg，予以静脉降压药 卒中二级预防中降压药物分层选择 急性脑梗塞的血压管理 ( 1 ) 脑梗塞急性期的血压增高，对于大部分患者无须急于进行降血压治疗，应严密观察病情，分清血压是持续性增高还是暂时性改变 。 ( 2 ) 由各种刺激引发的短暂性高血压， 应适当给予镇定剂，解除患者的紧张情绪。 ( 3 ) 对颅内压高引起的血管加压反射而使血压增高者， 须积极脱水降低颅内压。 急性脑梗塞的血压管理 ( 4 ) 对于原有慢性高血压的患者调控尤为重要， 一般主张使血压维持在病前原有稍高水平，或患者年龄应有的稍高水平，合并糖尿病患者建议控制在130/80mmHg或以下。 ( 5 )应用降压药物时要采用缓慢平稳降压药物，维持降压效果的稳定， 并且根据每个患者的基础血压水平的不同采取个体化的治疗。 脑梗死恢复期的血压管理 脑梗死恢复期：脑梗死进入恢复期后，均按高血压病的常规治疗要求，口服病前所用的降血压药或重新调整降血压药物，使血压缓慢平稳下降，一般应使血压控制在正常范围以内或可耐受的水平，以尽可能预防脑梗死复发。 高血压脑出血的降压（指南） 急性期收缩压180mmHg或舒张压100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物(Ⅲ级推荐，C级证据)； 目标血压宜在160/90mmHg(Ⅲ级推荐，C级证据)； 将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg-200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ级推荐，B级证据)。 高血压脑出血的降压 一般建议脑出血要比脑梗塞病人更积极的控制血压。理论上降低血压能减少小动脉再出血的危险性。有研究表明过度降压可使脑灌注压下降，理论上使脑损伤更严重，特别是在颅内压升高时。但平时临床上脑出血的病人血压最好控制在正常范围更为稳妥。 蛛网膜下腔出血如何降压 蛛网膜下腔出血的患者通常血压偏高，是与出血后患者烦躁、剧烈头痛、颅内压高等有关。如果血压控制不良则高血压成为再出血的诱因。急诊可予以硝酸甘油滴鼻，加用静脉硝普钠、利喜定等降压。 蛛网膜下腔出血血压管理 ①绝对卧床休息4~6周，以防再出血。 ②保持安静，避免各种精神刺激。 ③保持大便通畅，勿用力咳嗽及排便。 ④有昏迷者留置导尿管，给予持续吸氧，保持呼吸道通畅。 ⑤有抽搐者及时给予抗癫痫药物。 ⑥剧烈头痛、烦躁不安者可用安定、颅痛定、强痛定等，不宜用对呼吸有抑制的吗啡、度冷丁等。