2012版级医院评审与护理有关标准.doc

1.1.1.1 医院的功能、任务 和定位 【C】 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的 50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。 【C】 4.重症监护室护士与患者之比达到 2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。 【B】符合“C 3.护士中具有大专及以上学历者＞20% 【A】符合“B”，并 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。 1.4.1.1应急管理 【C】 1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容 【B】符合“C”，并 1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行 流程。 【A】符合“B”，并 1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件 防控工作均有总结分析。 2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。 1.4.2.1应急管理 【C】 3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。 4.主管职能部门负责日常应急管理工作。 5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【A】 符合“B”，并 1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。 【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。 1.4.3.2 编制各类应急预案。★） 【C】 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对 不同突发公共事件的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确 在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及 应急反应行动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理 资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门 和本岗位相关职责与流程。 【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 1.4.4 开展应急培训和演 练 【C】 1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急 相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。 2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。 3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。 【B】符合“C”，并 1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。 2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。 3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。 4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。 【A】符合“B”，并 应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。 1.4.4.2 医院有停 电事件的应急对策。 【C】 4.员工都应知晓停电时的对策程序。 【B】符合“C”，并 2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。 【A】符合“B”，并 1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。 2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。 1.4.5 合理进行应急物资 和设备的储备。 【C】 3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。 【B】 符合“C”，并 1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。 1.5.1.1 【C】 1.医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养的师资 2.有保证培训实施的设备设施。 【B】符合“C”，并 被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养中心或基地。 2.1.2.1预约诊 疗工作 【A】符合“B”，并3.检验科、CT 室、核磁室、动态心电等 预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。 2.3.1.2急诊科 【C】 3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的 60%，护士梯队结构合理。 4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和 5 年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。 5.若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。 6.若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。 7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。 【B】符合“C”，并 2.急诊护士以护师以上职称在岗不少于 40%。 3.若设急诊手术室，则由专职护士、或由病房手术室统一管理。 【A】符合“B”，并 2.急诊科固定（1 年以上）的急诊护士不少于在岗的护士 80%。 2.3.1.3 【C】 1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。 2.若设急诊