2016年必威体育精装版市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书解决方案.doc

为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》、《新疆维吾尔自治区医疗服务价格管理暂行规定》、《新疆维吾尔自治区社区卫生服务机构医疗服务和药品价格管理暂行办法》、新疆维吾尔自治区、乌鲁木齐市基本医疗保险管理法规和政策规定，经乙方提出申请，愿意承担和履 行应尽的责任和义务，甲方确定乙方为乌鲁木齐市基本医疗保险定点医疗机构。甲乙双方经过协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。 第一章 总 则 第一条 甲乙双方应当认真贯彻国家、自治区、乌鲁木齐市有关医药卫生、物价、基本医疗保险等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。【共同约束】 第二条 本协议适用范围包括乌鲁木齐市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、离休人员和优抚对象医疗保险。【适用范围】 第三条 乙方为参保人员提供医疗服务的范围：门诊、住院、门诊特殊慢性病等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。为参保人员所提供的医疗费用应属于基本医疗保险政策规定范围：《新疆维吾尔自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》(2004年版)(以下简称三个目录)。【服务范围】 第四条 甲乙双方应当依照国家、自治区及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。【双方权利】 第五条 甲方应当履行以下义务：【甲方义务】 (一)及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。 (二)医疗保险基金实行预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。 (三)组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。 第六条 乙方应当履行以下义务：【乙方义务】 (一)建立健全医疗保险管理服务机构，成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，由一名院级领导分管医疗保险工作。应设立与医疗保险任务相适应的、与本单位医疗行政部门平行的、独立的医疗保险管理服务部门(简称医保办)，配备专(兼)职管理人员，履行医保管理和医疗监督职责；明确医疗、物价、质控、设备等部门在医保管理中的职责，配合医疗保险管理服务部门及甲方开展医疗保险管理工作。 1、医疗保险管理部门人员配置应按照每100床比1的比例配备专(兼)职管理人员(其中二级及以上医疗机构必须有1名副高以上临床医师)，低于100床位以下的(含社区卫生服务机构)最少配备1名专职管理人员； 2、医疗保险管理服务部门职责：全面负责组织、协调及指导本单位各类医疗保险项目审批和备案、信息系统运行管理以及监督本单位各部门对医保政策的贯彻落实；负责办理药品、物价、材料、医师、医用设备等医保资质准入和申报；负责与本单位职能科室及其他业务科室沟通和协调；负责制定医疗保险管理计划，并对医疗保险政策和管理规定执行情况进行监督、检查和考核；负责医保宣传培训工作；负责本单位医保医师培训、考核和日常管理工作。 (二)为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。 1、认真执行“三个目录”，应设专人负责医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施等目录库的医保对照、信息维护、数据管理及新增项目的申报工作，明确责任，便于监督和控制； 2、应严格执行国家、自治区物价部门制定的医疗服务项目收费标准和药品价格规定，并及时准确地进行价格维护； 3、对内部工作人员进行政策培训和操作培训，配合甲方对参保人员进行医疗保险政策宣传和教育，认真做好医疗保险政策咨询、问题解答等工作，积极引导参保人员按政策有序就医； 4、应建立由医疗保险管理委员会牵头，各相关部门联动的医保质量联合管理考核机构，定期进行医保管理质量考核，规范医保服务流程；临床科室必须设置医保质量监督员，医保管理质量、均次住院费用指标考核纳入本单位质量控制和考核评价体系；及时进行通报和点评，提出改进措施，落实奖惩规定。 （三）根据甲方管理要求和本协议，乙方为参保人员提供医保医疗服务，必须遵守的相关规定， 1、应严格执行《医院财务制度》和《医院会计制度》，规范财务管理。必须按国家有关规定建立药品进、销、存账目、票据管理和会计记账凭证； 2、应建立医院管理信息系统，按照我市医疗