4.科技成转化示范基地建设申请书.doc

备注：申请成果转化专项资金项目请用项目申报书模板进行填写，申请成果转化示范基地建设请用后面基地申报书模板进行填写。填写申报书时请清除该备注 新疆维吾尔自治区科技成果转化 专项资金项目申请书 项 目 名 称： 申 报 单 位（盖章）： 项目起止年限： 联 系 人： 电 话： 传 真： 科技主管部门： 填 报 时 间： 新疆维吾尔自治区科学技术厅制 一、基本信息 项目名称 申请单位 项目所属技术领域 工业：11、信息 12、电子 13、自动化 14、机械 15、材料 16、能源交通 17、轻纺 18、化工 19、其它 农业：21、农业 22、水利 23、林业 24、畜牧 25、气象 26、农业工程 27、其它 社发：31、资源 32、环境 33、医药卫生 34、中药民族药现代化 35、社会事业 36、其它 成果来源 □国家计划 □自治区计划 □其他 成果情况 □成果鉴定 □新品种 □新产品 □新药 □专利 项 目 现 状 简 介 主要技术指标及特点 已应用情况 二、项目主要内容 项目实施的主要内容： 达到的技术经济指标： 实施转化项目进度安排： 三、申请单位基本情况 项目名称 技术来源 技术领域 预期成果形式 实施年限 （年） 经费预算 总额 （万元） 其中：申请自治区财政拨款 （万元） 申请单位 单位名称 所在地区 省/市/ 自治区 地区/ 州/市 县/市 /区 单位性质 机构代码 法人代表 身份证号码 联系人 联系电话 是否民营科技企业 □是 □否 申请人 姓 名 性 别 出生日期 身份证号码 职 称 职 务 学 历 学 位 联系电话 电子邮箱 协作单位 单位名称 单位性质 机构代码 1. 2. 3. 4. 5. 四、项目投资及来源情况 （单位：万元） 经费来源预算 合 计 自治区 科技拨款 国家部委拨 款 地州市 财政拨款 主管部门配 套 单位自筹 银行贷款 其 他 金 额 经费支出预算 预算总额 其中： 自治区财政拨款 计算依据 合 计 1.人员费 2.设备费 3.租赁费 4.材料费 5.燃料动力费 6.试验外协费 7.技术引进费 8.差旅费 9.会议费 10.出版/文献/信息传播/知识产权事务费 11.劳务费 12.专家咨询费 13.管理费 14.其他费用 五、项目参加人员 序 号 姓 名 性 别 出生年月 职称 职务 从事专业 为本项目工作 时间（人月） 在项目中的职务（组长、副 组长和成员）及承担的任务 所在单位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 参加总人数 。 其中：高级职称 人， 中级职称 人， 初级职称 人， 其 他 人； 其中：博士学位 人， 硕士学位 人， 学士学位 人， 其 他 人； 合 计：投入 人月。 六、审查意见 申请单位推荐意见： 主管领导签字： （单位盖章） 年 月 日 科技主管部门审查意见： 负责人签字： （单位盖章） 年 月 日 科技厅审查意见： 主管领导签字： （单位盖章） 年 月 日 新疆维吾尔自治区科技成果转化 示范基地建设申请书