互联网医疗健信息服务审核表.doc

格式1-1 互联网医疗保健信息服务审核同意书 （审核文号） 杭州卓健信息科技有限公司 （单位名称）： 根据卫生部《互联网医疗保健信息服务管理办法》，你单位申报的网站（频道）已通过审核，同意提供互联网医疗保健信息服务。 网站（频道）名称：掌握健康 服务类别：（普通、性知识、性科研） 服务性质：（经营性、非经营性） 网址： 网站IP地址：18 网站服务器设置地址： 开办网站单位名称：杭州翼康信息科技有限公司 单位地址： 通过审核日期： 年 月 日 有效期： 年 月 日至 年 月 日 （审核机构名称） （盖章） 年 月 日 格式1-2 互联网医疗保健信息服务审核批准表 审核文号： 领导审签： 年 月 日 主管部门审核意见： 负责人 年 月 日 受理编号： 受理日期： 年 月 日 网站（频道）名称： 网址： 网站设置地址： 开办网站单位名称： 开办网站单位地址： 附件：1、互联网医疗保健信息服务申请书 2、互联网医疗保健信息服务申请表 3、互联网医疗保健信息服务审核意见表 格式1-3 互联网医疗保健信息服务申请书 浙江省卫生厅 杭州市卫生局 （主管审核单位）： 我单位拟开办 掌握健康 网站，提供互联网医疗保健信息服务。根据卫生部《互联网医疗保健信息服务管理办法》，现提出申请，请予审核同意。 申请材料附录： ① 公司基本概况、企业法人营业执照 ② 网站域名注册的相关证书证明文件 ③ 网络栏目设置及内容 ④ 网站上栏目内容及操作说明 ⑤ 网络与信息安全保障措施，包括网站安全保障措施、信息安全必威体育官网网址管理制度、用户信息安全管理制度 ⑥ 保证医疗保健信息来源科学、准确的管理措施、情况说明及相关证明 ⑦ 相关人员证件 申请单位： （盖章） 申请日期： 年 月 日 格式1-4 互联网医疗保健信息服务申请表 申办日期： 编号： 网站（频道）名称： 网站设置地点： 网址： 网站服务器设置地点：□境内： □境外： 是否与其它网站链接： □是 链接网站名称（不得与未通过审核的网站链接）： □否 开始提供服务日期： 年 月 日 网站主办单位名称： 单位性质：□医疗卫生机构 □事业单位 □社会团体 □企业：○国企 ○私企 ○外企 □其他 说明： 服务性质：□经营性（提供收费标准及经营栏目附件） □非经营性 内容分类：□普通 □性知识 □性科研 网站法人姓名： 性别： 身份证号码： 通信地址： 联系人： 电话： 传真： 邮编： 电子邮箱： 注册资金（单位：万元） 注册地点： 格式1-5 互联网医疗保健信息服务审核意见表 审核网站（频道）名称： 申办编号： 审核项目： 1、基本申请信息齐全：□是 □否 基本申请材料齐全：□是 □否 2、网站栏目性质： □普通 □性知识 □性科研 3、网站内容审核： 普通栏目审核（审核通过栏目清单）： 性知识（性科研）栏目审核（审核通过栏目清单）： ·是否具备2名以上专业技术人员： □是（提供附件） □否 ·是否具备1名以上副高卫生专业人员： □是（提供附件） □否 ·是否具备仅向从事相关临床和科研工作 的专业人员开放的相关网络技术措施： □是（提供附件） □否 4、附件审核： ① 主办单位基本情况，包括机构法人证书或者企业法人营业执照 □有 □无 ② 从事互联网医疗保健信息服务专业人员名单（含：姓名、性别、年龄、职务、职称、专业等）