低密度脂蛋胆固醇：且降且争议 (综述).doc

低密度脂蛋白胆固醇：且降且争议 在哺乳动物中，脂蛋白转运系统发挥着许许多多的作用：将食物中的脂肪初始转运至肝脏；进一步将处理过的胆固醇颗粒转运至外周组织，为类固醇激素和膜合成提 供原料；加工游离脂肪酸，最终作为直接利用或储存使用的能源，这些功能对生存至关重要。胆固醇在血浆中的转运依赖于由脂蛋白颗粒，脂蛋白的中央内核为疏水 性的胆固醇酯和甘油三酯，外围由亲水性的磷脂和游离胆固醇折叠而成。 一般情况下，每个脂蛋白颗粒包括一组维持复合体结构完整性的高度保守的载脂蛋白，参与组装、分泌及受体结合的过程。传统上，根据脂蛋白的颗粒大小和 密度，可将其分为相对较大较轻的乳糜微粒、乳糜微粒残粒体和极低密度脂蛋白（VLDL），以及颗粒较小及较重的低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白 （HDL）。外周组织的胆固醇主要来源于 LDL 颗粒的转运，并与调节 LDL 血浆浓度的 LDL 受体结合。 LDL 受体的遗传缺陷导致其功能缺失是出现遗传性高脂血症的主要决定因素，而一种新型的单克隆抗体可延长 LDL 受体的生命周期，也为治疗这类疾病指明了一个新的主要研究方向。LDL 胆固醇颗粒更小、密度更大，内含较多的甘油三酯而胆固醇酯则较少，与之结合的载脂蛋白为载脂蛋白 B。 对临床医师而言，临床实践中很少有像 LDL 胆固醇一样如此重要的循环分子结构。 一 直以来，流行病学证据均显示 LDL 胆固醇的升高与心肌梗死和血管疾病死亡风险的增加密切相关。经典的基因研究发现，早期出现过高的 LDL 胆固醇经常是由于 LDL 受体基因突变，从而在早期出现明显的动脉粥样硬化性血栓形成。正常人群一般在 50-60 岁出现动脉粥样硬化，而携带一个 LDL 受体相关缺陷基因的人群（杂合型家族性高胆固醇血症）通常在 30-40 岁就出现临床症状。相比之下，那些携带两个缺陷基因或复合型基因缺陷的人群有可能在青少年或 20 岁早期就出现心肌梗死和卒中。 这 些研究数据形成了一个所谓的“胆固醇暴露年”概念，它提醒我们早期降低 LDL 胆固醇或有长期的益处。孟德尔随机化研究的结果显示 LDL 胆固醇很有可能是斑块形成和进展的引发因素，而已知 LDL 可促进某些细胞过程，导致大量吞噬胆固醇的巨噬细胞出现——动脉粥样硬化斑块的标志，这与孟德尔随机化研究的数据不谋而合。 LDL 胆固醇的降低与血管事件发生率的下降密切相关，特别是在使用他汀类药物阻断胆固醇合成的限速步骤时。如果近期充满争议的公共卫生政策得以实施，那么美国和英国将有超过 1/3 的中老年人符合他汀治疗的推荐。 然而，尽管 LDL 胆固醇是心血管疾病中研究最广泛、也是最重要的危险因素，但有关其检测和降 LDL 不同药物的净风险获益比在临床中仍然充满争议。除此之外，许多正在评估的降低 LDL 新药物在他汀治疗之外还有获益的潜质。 血脂检测的时间和方法 1.Friedewald 方程间接计算 VS 直接计算 一 般筛查血脂时要明确是否有高浓度的 LDL，而使用 Friedewald 方程间接计算 LDL 胆固醇是一种比较完备的方法。但由于 Friedewald 方程使用固定要素从甘油三酯中估计 VLDL，当甘油三酯过高时，计算的 LDL 浓度有可能被低估。而当未治疗的 LDL 非常低或使用强效他汀或降脂措施使 LDL 浓度极低时，这种低估将会更加严重。此外，在对胆固醇酯转移蛋白抑制剂（CETP）的某些研究中，研究者发现 HDL 浓度过高时 LDL 同样也会被低估。 因此，LDL 检测的准确性仍有待提高，可以考虑评估 LDL 的替代方法。 替 代方法之一是使用非固定的相关要素估计甘油三酯 /VLDL 比值，另一个选择则是直接检测 LDL 胆固醇浓度。在大规模人群筛查中，直接检测的 LDL 胆固醇与 Friedewald 方程估计的 LDL 胆固醇通常高度相关（r＞0.9，2.7 万名健康女性），而在糖尿病、明显肥胖或近期高脂饮食等情况下，直接检测 LDL 胆固醇在临床上略胜一筹。 与计算的 LDL 相比，直接 LDL 检测在降脂治疗后 LDL 浓度非常低时同样也有比较准确。但当患者有肝病、肾功能不全、病变蛋白和某些遗传性高脂血症等情况下，直接检测 LDL 则有诸多限制且检测的准确性也会受到影响。 2. 空腹 VS 非空腹 与空腹血脂相比，非空腹血脂水平同样可预测心血管事件，且非空腹状态下甘油三酯的预测能力更佳。鉴于以上原因并且为减轻患者负担、提高效率，而今许多医疗中心允许在非空腹状态检测血脂。 除 了空腹检测等话题外，有关进一步血脂检测的方法也引起了激烈的争论，在常规检测总胆固醇、LDL 胆固醇和 HDL 胆固醇之外，进一步血脂检测方法可以为临床医师提供更详细的信息。理论上，由于特异性的增加，检测载脂蛋白 B 和 LDL 的颗粒大