儿童发展非式评估-结构化访谈.doc

儿童与家庭信息表 日期： 年 月 日 填写人： 与孩子的关系： 孩子的姓名： □男孩 □女孩 孩子的民族： 孩子的生日： 年 月 日 年 龄： 孩子的地址： 省 市 区/县 邮编： 孩子的健康保险：□无 □医疗救助 □私人公司（具体）： 孩子的法定监护人： 1、姓名： 与孩子的关系： 地址： 省 市 区/县 邮编： 家庭电话： 办公电话： 手机： 生 日： 最高学历： 民族： 职业类型： 工作地点： 工作时间/小时数： 上班时间可以联系吗？□不能 □能——什么时间？ 2、姓名： 与孩子的关系： 地址： 省 市 区/县 邮编： 家庭电话： 办公电话： 手机： 生 日： 最高学历： 民族： 职业类型： 工作地点： 工作时间/小时数： 上班时间可以联系吗？□不能 □能 什么时间？ 孩子是收养的吗？□不是 □是 孩子通常跟谁在一起住？ 其他跟孩子一起居住和生活的成人和儿童： 请列举上面没有提起的所有其他跟孩子一起居住的成人和儿童。包括继父母的孩子，收养的孩子，以及有关的成人。 姓名 年龄 性别 与孩子的关系 未跟孩子一起居住的兄弟姐妹： 姓名 年龄 性别 与孩子的关系 孩子的最佳联系人：（如果不同于法定监护人） 姓名： 与孩子的关系： 地址： 省 市 区/县 邮编： 家庭电话： 办公电话： 手机： 孩子的非法定监护的亲生父母： 1、父亲的姓名： 生 日： 地址： 省 市 区/县 邮编： 职业类型： 最高学历： 是否健在？□是 □不是 死亡时间： 死亡原因： 不跟孩子一起居住的原因？ 多久探视孩子一次？ 2、母亲的姓名： 生 日： 地址： 省 市 区/县 邮编： 职业类型： 最高学历： 是否健在？□是 □不是 死亡时间： 死亡原因： 不跟孩子一起居住的原因？