公共场所卫许可(新证)示范文本.doc

公共场所卫生许可申请申报资料目录 申请单位： 苏州市××饭店有限责任公司 序号 资 料 名 称 1 江苏省公共场所卫生行政许可申请表 2 法定代表人或负责人资格证明材料（董事会决议或任命文件、法定代表人或负责人身份证复印件） 3 公共场所经营单位总体平面图和周围环境平面图 4 公共场所经营项目布局及卫生设施平面布局图 5 卫生设备和消毒、检验设备清单 6 卫生行政部门认可的检验机构出具的公共场所卫生检测报告书 7 从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明材料 8 卫生质量控制体系相关材料（包括卫生管理组织、管理制度、卫生安全保障措施等） 9 其他：工商营业执照/企业名称预先核准通知书复印件、经营场所/场地的使用证明（房屋产权证明或租赁协议）、集中空调通风系统清洗合格证明资料等 10 授权委托书 11 其他 联系人 周×× 联系电话（传真） 133……7536 江苏省公共场所 卫生行政许可申请表 申请单位 苏州市××饭店有限责任公司 （注：“申请单位”应填全称，与营业执照一致） 江苏省卫生厅制  填 表 说 明 一、本表用于申请江苏省公共场所卫生许可证； 二、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理的规定； 三、公共场所具体类别应符合《公共场所卫生管理条例》和卫生部公布的公共场所范围的规定； 四、本申请表及所附材料的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。请使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印； 五、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册； 六、申请材料一式两份。填写完毕后送交所在地卫生行政部门，按照程序办结相关手续后，一份由实施行政许可的卫生行政部门留存，一份申报单位存档备查； 申请单位 苏州市××饭店有限责任公司（应填全称，与封面一致） 详细地址 苏州市××路××号（与营业执照、房产证、土地使用证一致） 邮 编 215006 联系人 周×× 电 话 133……7536 公共场所经营项目 宾馆；理发室；美容室；桑拿中心、足浴；舞厅（含卡拉OK厅）、酒吧；餐厅*** 所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”） √1、江苏省公共场所卫生行政许可申请表 √2、法定代表人或负责人资格证明材料 √3、公共场所经营单位总体平面图和周围环境平面图 √4、公共场所经营项目布局及卫生设施平面布局图 √5、卫生设备和消毒、检验设备清单 √6、卫生行政部门认可的检验机构出具的公共场所卫生检测报告书； √7、从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明材料 √8、卫生质量控制体系相关材料（包括卫生管理组织、管理制度、卫生安全保障措施等） √9、其他： 本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 申请单位(签章) 法定代表人/负责人 (签字) 年 月 日 年 月 日  法定代表人或者业主资格证明 苏州市卫生局： 同志现任我单位 职务，为法定代表人或业主，特此证明。 （单位印章） 年 月 日 法定代表人或业主联系电话： 法定代表人或业主身份证复印件： （身份证复印件（正、反面）粘贴处） 周围环境平面图 公共场所经营项目布局及卫生设施平面布局图 餐厅中央空调平面布局图 XXX公司卫生设施和消毒、检验设备清单 序号 名称 规格/型号 数量 备注（注明所在位置） 1 顾客用卫生间 / 1 大厅 2 客房卫生间 / 300 客房内 3 不锈钢三联水池 20CM*300CM 6 消毒间 4 红外线消毒柜 BQ-30 6 消毒间 5 保洁柜 / 3 消毒间 6 理发工具消毒箱 AT-300 2 理发间 7 紫外线灯 30W 2 美容间 8 余氯比色计 SS-W12 1 工作间 9 PH计 L1 1 工作间 10 灭蝇灯 KY-3 6 客房走廊 11 ××××× ×××× × ×××× 12 ××××× ×××× × ×××× 13 ××××× ×××× × ×××× 以下空白 1.7 XXX公司从业人员健康检查和卫生知识培训合格证明一览表 序号 姓名 性别 年龄 工种 体检培训合格证号 发证日期 发证单位 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 以下空白 注：如从业人员较多，可不附健康证复印件，所填写的该一览表由具备资质的体检、培训机构加盖公章确认后有效。  XXX公司卫生管理网络图 （此为样式，由申请单位自己制