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常见简单先天性心脏病的外科治疗 外科角度看结构性心脏病的介入治疗？ 爱恨交加！！！ 常见简单先天性心脏病的外科治疗 爱？ 迎合病人需求和21世纪疾病微创治疗趋势 恨？ 可能导致部分心外科医生下岗 常见简单先天性心脏病的外科治疗 解放军总医院心血管外科 全军心脏外科研究所 姜胜利 常见简单先天性心脏病的外科治疗 继发孔房间隔缺损 ASD心脏杂音因流经肺动脉瓣的血流量增加引起，固定的第二心音分裂是本病患者听诊的一个重要特征 ASD右心容量负荷增加，但很少出现肺动脉高压，没有并发症的ASD临床很少有症状，往往在体检时发现可疑心脏杂音而就诊 常见简单先天性心脏病的外科治疗 无症状患者手术年龄以4-5岁为佳 手术适应证为：①超声心动图及x线胸片示右心扩大；②心电图示右室或右房肥大或有束支传导阻滞； ③体格生长发育落后于同龄儿标准 常见简单先天性心脏病的外科治疗 ASD分型：中央型、上腔型（静脉窦型）、下腔型、冠状静脉窦型 手术在体外循环下进行，缺损较大或静脉窦型及冠状静脉窦型缺损应补片修补，大多用心包作为补片材料 常见简单先天性心脏病的外科治疗 心室间隔缺损 VSD是最常见的先心病，占先心病的20-25% 单纯VSD的病理生理学取决于缺损的大小及肺血管阻力，缺损较大会导致发生肺动脉高压，继而引发梗阻性肺血管病变，对大缺损患者,梗阻性肺血管病变可在出生后6--12月发生，但在2岁前很少演变成不可逆性病变 常见简单先天性心脏病的外科治疗 外科手术指征: 婴幼儿，室间隔缺损大，合并充血性心力衰竭，体格发育不良并有反复发生肺部感染的病史，或合并重度肺动脉高压 较大年龄，室缺及分流亦较大，症状不明显，心前区可触及收缩期震颤，可闻及全收缩期杂音，心尖区可听到舒张期杂音，说明左心容量负荷增多，通过二尖瓣的血流量增多 常见简单先天性心脏病的外科治疗 对于小室缺无肺动脉高压、超声心动图示左心无扩大、心电图正常、X线胸片改变不明显的患者，不提倡手术，但在随诊中应注意感染性心内膜炎的预防 对于室缺较大，药物难以控制心力衰竭及顽固性反复性肺炎的小婴儿VSD，应积极考虑手术治疗 对部分经呼吸机辅助呼吸后，仍难以控制肺部感染的小婴儿，可急诊手术治疗 常见简单先天性心脏病的外科治疗 关于VSD的自然闭合率各家报告不一，在21％－63％。但一致的观点是：①小的缺损闭合率高，大的缺损闭合率低；②小年龄(如1岁以内)发现的VSD，闭合机率大，大年龄(大于3岁)则闭合机率极小；③膜部及肌部室缺有自然闭合的可能，动脉干下型室缺无自然闭合的可能 但至少大室缺、大的左向右分流、有肺炎心衰史、影响其生长发育或有肺动脉高压的患儿是不符合等待自然闭合条件的。 常见简单先天性心脏病的外科治疗 自然闭合的机制目前认为是： 膜部室缺 三尖瓣前叶与隔叶交界处组织贴向室间隔，粘连增多从而导致缺损闭合 肌部室缺可能因间隔肌肉的发育有将其缩小、闭合的机会 感染性心内膜炎时，因发生粘连、赘生物而致缺损闭合，也被认为是VSD自然闭合的一个机制 常见简单先天性心脏病的外科治疗 VSD分型：膜周部、干下型、肌部、隔瓣下型 手术根据不同位置的缺损采用不同的手术入路：膜周部及隔瓣下型---右房切口；干下型---肺动脉或右室流出道切口；肌部---左室切口 大多采用涤纶片补片修补，注重传导系统的保护及对三尖瓣功能的保护 常见简单先天性心脏病的外科治疗 动脉导管未闭 PDA可单独存在，亦可合并其它先心病，并且可成为其它复杂型先心病患儿赖以生存的条件，如肺动脉瓣闭锁、室间隔连续的大动脉转位，主动脉缩窄或主动脉弓中断等，故新生儿时期药物关闭PDA时应慎重 常见简单先天性心脏病的外科治疗 粗的动脉导管由于大量左向右分流，可在婴儿期出现心衰及反复肺炎，应早期结扎手术治疗；大型导管或导管钙化，节扎可能撕裂导管壁，应使用切断缝合 行PDA节扎时要注意保护喉返神经 常见简单先天性心脏病的外科治疗 先天性主动脉窦瘤破裂 病因：主动脉窦壁缺乏正常的中层弹力纤维，形成先天性薄弱区，在主动脉内压力的作用下突出形成主动脉窦瘤。窦瘤持续扩张，瘤壁变薄形成囊袋，突入其下方心腔。当主动脉内压力骤升时，窦瘤破裂形成心腔漏 以右冠窦破入右室最常见 大多合并VSD及AI 常见简单先天性心脏病的外科治疗 窦瘤破裂应尽早手术；未破裂但合并VSD或AI者同时手术修补 根据窦瘤穿破的位置选择不同的心脏切口，必要时采用联合升主动脉切口 常用补片修补以减少主动脉瓣返流，缝线要缝在瓣环和健康的主动脉壁上 常见简单先天性心脏病的外科治疗