常規起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭.pptVIP

常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭 沈法荣 浙江绿城心血管病医院 2014. 07.05 成都 内容提要 起搏方式与心衰的关系 起搏方式防治心衰 小结 内容提要 起搏方式与心衰的关系 起搏方式防治心衰 小结 右室起搏比例与心衰关系MOST亚组分析 与Cum% VP40 % 的患者相比Cum%VP40%的患者HFH危险性增加2.6倍 Cum%VP每增加1%AF发生率增加1% DAVID试验（JAMA 2002） DDDR/70 n=250 VVIR/40 N=256 P 心室起搏比例 59% 3.5% 0.001 全因死亡率 10.1% 6.5% 0.15 心衰发生率 22.6% 13.3% 0.07 结论：右心室起搏百分比与终点事件发生率增高成正相关；不必要的心室起搏会导致死亡率和心衰发生率增高 MOST亚组分析及DAVIT研究结果显示：RVA起搏是影响DDD起搏疗效的原因。RVA起搏百分比与终点事件（死亡或心衰住院）发生率增高成正相关；不必要的RVA起搏会导致死亡率和心衰发生率增高 ↓收缩功能 ↓心输出量 ↓区域性的左室功能 ↑室壁的压力 ↓收缩效率 ↓收缩储备 RVA起搏：对左室功能可能的危害 不对称的改变 长期：心肌发生重构和肥大 Van Oosterhout, et al. Circulation 1998 RV Apical Pacing: Myofibrillar Disarray Karpawich: AHJ 1990;119:1077 RVA起搏：对左室功能可能的危害 综上所述，RVA起搏对左室功能可能带来的危害 左室功能不全 舒张功能不全 收缩功能不全 重构 室间隔不对称肥大 肌原纤维排列混乱 分子重构 QRS宽度 灌注紊乱 心室扩张 数据显示：起搏器患者植入前后房颤发生率很高 病窦患者初次诊断时临床房颤的发生率为40-70%； 初次诊断没有房颤的患者，随访中新发房颤率为3.9-22.3%； 植入双腔起搏器的病窦患者，长期随访中68%记录到房颤。 房颤 VS 心衰：互为影响 HF恶化引起或加重AF AF出现或加重引起HF恶化 HF好转是否减少AF负荷甚至复律？ 内容提要 起搏方式与心衰的关系 起搏方式防治心衰 小结 起搏方式防治心衰 最小化心房起搏：减少心房起搏 最小化心室起搏：VP% 高 优化起搏位点：避免右室心尖部起搏 避免心力衰竭：起搏器升级 提出最小化心房起搏的重要性 Elkayam LU et al.的荟萃分析指出心房起搏比例高会增加房颤风险； 最小化心房起搏可以减少非临床必需的频率适应性程控。 Heart Rhythm, Vol 9, No 8, August 2012 2012 HRS/ACCF起搏器器械及模式选择专家共识解读 ACCF/AHA/HRS必威体育精装版一次对于起搏器植入的指南于2008年发表； 2012共识是对2008年普通起搏器指南的补充，旨在对于已经符合植入指南的患者提供更好选择单/双腔起搏和一些起搏算法的建议； 2012共识主要针对成人患者，不针对小儿患者。 Heart Rhythm, Vol 9, No 8, August 2012 Incidence of atrial fibrillation with 20% atrial pacing increments. Pacing Clin Electrophysiol. 2011 Dec;34(12):1593-9 AP%每增加20%， AF发生率显著增加(P=0.001) 频率适应性起搏功能影响房颤发生率（SND患者） 患者植入起搏器，频率适应性起搏功能 “ON” VS“OFF”, AP% 平均为 72 vs 29% (P 0.001). 在AP%较低的组别中，频率适应性起搏功能 “ON” vs“OFF”，房颤发生率2.0% vs 0% 在AP%较高的组别中，频率适应性起搏功能 “ON” vs“OFF”，房颤发生率6.2% vs 7. 0% Pacing Clin Electrophysiol. 2011 Dec;34(12):1593-9 第一组 第二组 第三组 第四组 AP% 0–31.9 32.0–66.2 66.3–89.3 89.4–100 AF% 1.3 5.3 5.8 8.0 提示在AP%低的患者中，打开频率适应性起搏功能可能导致房颤发生率增加 DDDRP+MVP起搏模式可以降低永久性房颤的风险61%（P=0.004） 在今年HRS上，MINERVA study公布了Reactive ATP的有效率为44%，与标准起搏相比，进展为持续性房颤的风险下降58%，DDDRP+MVP（平均右室起搏只有2%时），进展为持续性房颤的