抗血小板药物的进展和临床精要.ppt

抗血小板药物的进展和临床 邢植斐 血栓的形成基于血管内的两个重要步骤，即血小板的激活和凝血系统的启动。显然这两者密切相关，但临床常把它分为抗血小板和抗栓与抗凝两个范畴来认识。 斑块破裂 血管壁受损 Von Willebrand 因子、胶原 血小板黏附 血小板聚集 凝血酶（IIa） 组织因子/ VIIa因子复合物 Xa 纤维蛋白原 纤维蛋白 血栓的形成及抗栓药物 要点 应用抗血小板药物防治动脉粥样硬化(AS) 的理由。 目前用于临床的抗血小板药物的作用机理。 各种抗血小板药物的临床应用及评价。 应用抗血小板药物 防治动脉硬化的理由 血小板的激活在心血管疾病发生 中起重要作用 Stary HC et al. Circulation. 1995; 92: 1355–74 Fuster V et al. Vasc Med. 1998; 3: 231–9. 动脉粥样硬化形成的启动因素中血小板激活被 认为是最重要的因素之一，且作用于动脉硬化 的整个过程。 动脉粥样硬化血栓形成是心血管疾病（心梗， 心肌缺血和血管性）死亡共同的病理基础过程 在动脉粥样斑块引发血栓形成导致的急性血栓性心脑血 管事件的发病机制中，血小板起了中心作用，这种作用已得到充分的证实 病理生理机制 未受损害的正常动脉内皮具有抗动脉粥样硬化及抗血栓栓塞的功能。而内皮功能障碍直接导致发生动脉粥样斑块及动脉粥样硬化。 从动脉粥样斑块到发生心血管事件大体上有3个时期，血小板激活贯穿和促进了这个全过程。 1.斑块启动期，主要是血液中胆固醇沉积于血管壁； 2.进展期，随慢性炎症进展，内膜下粥样斑块形成，核心为脂质，外周以纤维帽及基质，斑块中有炎症细胞； 3.合并症期，包括斑块破裂血栓形成，在冠状动脉即导致急性冠脉综合症、不稳定心绞痛、心肌梗死及猝死。 动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程 正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃/裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中风/TIA 严重的 下肢缺血 临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛 间歇性跛行 不稳定性 心绞痛 }ACS *ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作 一氧化氮和前列环素协同作用防止血小板聚集和粘附 cGMP 平滑肌细胞 内皮细胞 抗血小板聚集 R1 R2 NO PGl2 NO PGl2 增强 cAMP 舒张 内皮细胞 血小板聚集 形成血栓 血小板的粘附和激活 血流中的正常血小板 血小板粘附于损伤 的内皮表面并被激活 血小板 内皮细胞 内皮下腔 血小板粘附到内 皮下腔 血小板血栓 现有抗血小板药物和作用机理 目前主要的抗血小板药物 药物 作用机制 阿司匹林 ?TxA2 双嘧达莫 ?cAMP 噻氯匹定 ?ADP 氯吡格雷 (P2Y12受体拮抗剂） ?ADP 普拉格雷 （ P2Y12受体拮抗剂） ?ADP 替卡格雷（替格瑞洛） （P2Y12受体拮抗剂） ?ADP 培达（西洛他唑， PDE3a抑制剂） ? cAMP 贝前列素（凯那，前列腺素E1) ?cAMP ?TxA2 血小板糖蛋白IIb-IIIa受体抑制剂 （abciximab,依替巴肽，替罗非班等） 抗血小板治疗药物的演变 1988年FDA批准用于临床的抗血小板药物 单用疗效有限，增加剂量会增加出血危险 第一个噻吩吡啶类 1991年FDA批准 严重不良反应：中性粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜 1998年FDA批准 疗效、安全性被广泛证实 *普拉格雷 *替格瑞洛 阿司匹林对心血管病 具有显著的一级预防作用 Hayden M, et al. Ann Intern Med 2002;136:161-72 BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案; TPT：血栓预防试验；CHD：冠心病 试验 治疗药物 治疗时间（年） 每1000例患者每年避免的事件数 BMD 阿司匹林 5.8 0.4 PHS 阿司匹林 5 1.9 TPT 阿司匹林 6.8 2.7 HOT 阿司匹林 3.8 1.3 PPP 阿司匹