护理文件书写规范(NEW)精要.ppt

护理文件书写规范 　　　　心血管内科一病区　　郝XX Company Logo 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。 现　状 Company Logo 一、规范护理文件书写 　意义和重要性 维护权益 教学 法律依据 考核 研究 评估 意义 （二）重要性 1完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。 2规范护理记录是维护护患双方合法权益。 3规范护理记录为护士观察病情和实施护 　理措施作出了提示，从而使护士观察病人 　更有针对性，使护理措施更有侧重点。 4规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。 5规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，　保障了护理安全。 6规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。 Company Logo 1、客观：就是病人所患疾病实实在在 　　　　 反映出来的内容。 2、真实：是把对病人的观察、护理措施， 　　　　用医学术语描述，真实记录。 3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上　真实无误，尤其病人的主诉。 4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提　早，更不能漏记，以保证记录的时效性。 5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。 （三）原则 Company Logo 1. 护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。 ２. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。 ３. 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑 笔画双横线，修改者用红色 笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 ４．因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 ５．文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。 （四）基本要求 Company Logo (五)、通用表单 1.体温单 2.医嘱单 3.住院患者入院护理评估记录单 4.住院患者护理记录单（内、外科） 5.危重患者护理记录单 6.生活自理能力（ADL)评估 7.压疮风险(Braden)评估追踪记录及动态评估单 8.管道滑脱风险评估追踪记录及动态评估单 9.跌倒风险(Morse)评估追踪记录及动态评估单 10.住院病人健康教育评价表（内、外科） 11.围手术期护理记录单及续页 12.手术护理记录单 13.护理会诊单 14.各种告知同意书 Company Logo 第一节? 生命体征观察单（体温单） 生命体征观察单（体温单）用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸、血压及各种相关数据，为医疗护理提供病人最基本的信息。 1.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：1? 2? 3? 4? 5／Ⅱ? 6／l? 7／2? 8／3，更换体温单时只写第二次手术日期。产后天数：自分娩次日开始计数，连续书写14天。 2、40℃-42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。入院、死亡需按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，转科或搬床后，须在原床号、科室后加（），并写明新的床号、科室。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 Company Logo 3.新入院体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7:00，15:00)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(15:00)。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7:00，15:00，19:00)；体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若23：00体