护理文件书写规范(NEW)精要.ppt

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护理文件书写规范(NEW)精要

护理文件书写规范     心血管内科一病区  郝XX Company Logo 近年来,医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分,是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的,是重要的法律证据,对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 《医疗事故处理条例》[10]明确了护理记录为客观资料,是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷,而承担相应的法律责任。 现 状 Company Logo 一、规范护理文件书写  意义和重要性 维护权益 教学 法律依据 考核 研究 评估 意义 (二)重要性 1完整、客观的护理记录,为举证提供了法律文件。 2规范护理记录是维护护患双方合法权益。 3规范护理记录为护士观察病情和实施护  理措施作出了提示,从而使护士观察病人  更有针对性,使护理措施更有侧重点。 4规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料,促进护理学科的发展。 5规范护理记录规范了护士的行为,提高了护理质量, 保障了护理安全。 6规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料,为医疗诊治提供证据。 Company Logo 1、客观:就是病人所患疾病实实在在      反映出来的内容。 2、真实:是把对病人的观察、护理措施,     用医学术语描述,真实记录。 3、准确:指记录的时间,内容及可靠程度上 真实无误,尤其病人的主诉。 4、及时:护理记录必须及时,不得拖延或提 早,更不能漏记,以保证记录的时效性。 5、完整:眉栏,页码须首先填写,各种记录、护理表格逐项填写,避免遗漏,记录应连续不留空白,每项记录后签全名。 (三)原则 Company Logo 1. 护理文件书写应当使用蓝黑笔,记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件,应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅,其修改意见及签名用红色水笔书写,签于书写者的左侧。 2. 护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,标点符号应用正确。 3. 书写过程中出现错字时,应当用双横线画在错字上(记录者本人用蓝黑 笔画双横线,修改者用红色 笔画双横线),然后更正,保留原记录清楚、可辨,并注明修改日期、时间、修改人签名,不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 4.因抢救危重症病人未能及时书写记录时,当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。 5.文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用公历年,采用24小时制记录,具体到分钟。 (四)基本要求 Company Logo (五)、通用表单 1.体温单 2.医嘱单 3.住院患者入院护理评估记录单 4.住院患者护理记录单(内、外科) 5.危重患者护理记录单 6.生活自理能力(ADL)评估 7.压疮风险(Braden)评估追踪记录及动态评估单 8.管道滑脱风险评估追踪记录及动态评估单 9.跌倒风险(Morse)评估追踪记录及动态评估单 10.住院病人健康教育评价表(内、外科) 11.围手术期护理记录单及续页 12.手术护理记录单 13.护理会诊单 14.各种告知同意书 Company Logo 第一节? 生命体征观察单(体温单) 生命体征观察单(体温单)用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸、血压及各种相关数据,为医疗护理提供病人最基本的信息。 1.住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则在第一次手术日数的后面画一斜线,再填写“Ⅱ”。例如,术后日数:1? 2? 3? 4? 5/Ⅱ? 6/l? 7/2? 8/3,更换体温单时只写第二次手术日期。产后天数:自分娩次日开始计数,连续书写14天。 2、40℃-42℃之间的记录:应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。入院、死亡需按24小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写,转科或搬床后,须在原床号、科室后加(),并写明新的床号、科室。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 Company Logo 3.新入院体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7:00,15:00),连续3天,体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(15:00)。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7:00,15:00,19:00);体温达到38.5℃及以上者,每4小时测体温、脉搏、呼吸1次(至少每日5次,若23:00体

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