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护理疑难病例讨论精要
护理病例讨论
张秀舒
目的
随着护理学科的不断发展和整体护理模式的推广,护理内涵发生了巨大的变化。目前,综合性医院大多分科较细,合并症、夹杂症增多,当病人出现非本专科的问题,或开展新手术、新疗法时,护理效果往往得不到最佳保证。为遵循“以病人为中心,以质量为核心”的准则,应进行疑难病例讨论制度,从而提高护理水平。
病例讨论书写
疑难病例的讨论由责任护士报告,写出日期、时间、地点、参加人、主持者、报告病历者及各个参加者的发言内容(包括诊断、进一步措施改进及护理意见等)。记录完毕后签名送护士长审阅。
讨论内容与形式
例讨论记录时间;2016年3月17日7Am
地点:二部手术室餐厅
参加人员:刘云(护士长)、耿君、马红霞、高志艳、赵乐乐、李炳涛、李龙、朱文杰、叶青、王伟、李小鹏
主持:张秀舒
病历报告人:张秀舒
介绍病例基本情况
患者女性,78岁,汉族,滨州市滨城区,2016年3月1日入院,住院号:472595
主诉;阴道排液3月,发现宫颈癌1周
现病史:近3个月出现阴道排液,米汤样伴臭味明显,无腹痛腹胀无发热。阴道脱落细胞检查:鳞状细胞癌。门诊以宫颈癌收入院。平素体健,否认高血压,糖尿病,心脏病史,无肝炎结核病史,无食物及药物过敏史,无外伤,手术输血史。
各项检查
查体:体温36℃ , BP142/78mmHg,P80次/分, R20次/分。
辅助检查:彩超示:子宫前位,宫体大小3.2*1.8*3.3cm,宫腔分离0.7cm提示宫腔积液
病理示:鳞状细胞癌
初步诊断:宫颈鳞癌
各项化验检查基本正常
手术同意书已签,术前已备血
护理诊断及措施
1、有皮肤完整性受损的危险:与术中体位,术中变换体位,手术时间过长及患者年龄过大有关。
2、体温过低;与室内温度过低有关;麻醉造成全身代谢减慢有关
3、有跌倒坠床的危险
4、体液不足,与手术禁饮食,失血有关
5、焦虑,恐惧
护理措施
有皮肤完整性受损的危险
护理措施:
1、术前访视病人,评估皮肤。评分大于19分,填写“难免压疮追随观察表”。
2、保持手术床单平整干燥避免消毒时浸湿,若浸湿,及时更换。
3、搬动病人动作轻柔,避免拖拉硬拽,使病人皮肤挫伤。
4、易受压部位注意保护,垫软垫或贴压疮贴
5、保持温度适宜,输液冲洗液加温,防止术中低体温。
体温过低
护理措施:
1、术前30分钟打开空调调节室温到26度。
2、消毒液和静脉用水,冲洗液加温到37度。
3、注意遮盖,避免不必要的暴露,保暖。
4、手术快要结束时,再次调高室温,手术结束及时盖好棉被。
有跌倒坠床的危险
护理措施:
1、接手术时,推平车或轮椅,并绑好束缚带和床档。
2、病人过床时,踩好刹车,并在床边保护。
3、绑好束缚带,手术未开始时,要留一人床边守护。
4、全麻苏醒时,手术医师和护士在床边防止病人躁动坠床。
5、术后和手术医生共同送回病房,拉好床档注意保暖
体液不足
护理措施:
1、评估病人血管情况,选择粗直的血管,合适型号的保留针,建立静脉通路,保持通畅。
2、手术过程中注意观察输液管路不要扭曲打折,搬动病人时避免针头脱出。
3、注意输液侧肢体保暖,液体加温,避免过冷引起血管痉挛而输液过慢。
4、注意术中出血,观察尿量、血压,血压过低及时通知医生,必要时输血。
焦虑,恐惧
护理措施:
1、术前访视病人,介绍手术室环境,麻醉方式,手术流程,尽量回答病人的疑问,减少病人因对手术的陌生而产生的焦虑。
2、对待病人态度温和,避免大声呵斥,术前和病人交流,讲解麻醉配合,分散注意力,减轻恐惧心理。
3、必要时应用镇静药物。
总结
通过讨论,提升了护理队伍相互学习、思考问题的积极性,锻炼了护理人员发现问题、解决问题的能力。从而提高我们的护理水平。
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