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從指南到实践-STEMI抗凝治疗 临床经验和体会

从指南到实践-STEMI抗凝治疗 临床经验和体会 浙江大学医学附属邵逸夫医院心内科 孙勇 病史资料 患者,女,69岁 跌倒1.5小时,发现心电图异常1小时于2008年9月22日急诊 高血压病史30余年,糖尿病史10余年,脑梗塞病史6年;无烟酒不良嗜好 病史资料 入院查体:T 36.1度,HR 53bpm,R 22bpm,BP 70/63mmHg 神清,口唇略苍白,颈静脉无充盈怒张,两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。无抬举性心尖搏动,心律绝对不齐,心音低钝,P2A2,心前各瓣膜区未闻及病理性杂音,双下肢无水肿; 初步检查 CBC:WBC 18.1*10^3/UL,HB 13.7g/dl,RBC 4.23*10^6/UL,PLT 200*10^3/UL CK:2551.8 IU/L;CK-MB:154 IU/L TnI:28.28ng/ml Cr:1.6mg/dl HDL:38.8mg/dl;LDL:81mg/dl EKG:急性下壁心肌梗死(II、III、AVF ST段抬高0.4-0.5mv) 初步诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁、右室心肌梗死 心源性休克 高血压病3级(很高危组) 2型糖尿病 急诊行冠脉造影 左主干无明显狭窄,前降支中段70%狭窄,回旋支中段70%长病变;右冠状动脉:右冠近段100%狭窄。 急诊行PCI 6F JR 4.0指引导管 RunThrough钢丝 Sprinter2.5*20mm球囊 欣维宁18ml冠脉内注射 急诊行PCI Partner 3.5*24mm支架置入,重复造影提示血流缓慢,考虑无复流现象 急诊行PCI 术中反复血流灌注右冠、NTG、欣维宁10ml冠脉内注射,10ml/H静脉维持,一度出现室内逸搏伴长间歇,遂置入临时起搏器与IABP。 临时置入IABP 临时起搏器 初步检查 床边心超:1.二尖瓣退行性病变伴轻度反流 2.主动脉瓣退行性病变伴轻度反流 3.升主动脉增宽 4.左室肥厚 5.下腔静脉增宽,提示右心功能不全 6.三尖瓣中度反流. EF:51% 术后患者管理 术后LMWH----依诺肝素 40mg q12h 联合抗血小板-----ASA+Plavix+欣维宁(维持16H) Statin-----Lipitor 硝酸酯类、制酸剂、胃粘膜保护剂…… 给予充分补液、多巴胺(20ug/kg/min)静脉维持,IABP,临时起搏器维持生命体征。 术后2天拔除IABP及临时起搏器,逐渐停用多巴胺,生命体征平稳。 一周后出院 门诊随访至今11月,一般情况可。 抗凝治疗作为STEMI再灌注的辅助治疗已成共识 辅助治疗在STEMI患者的整个治疗策略中起着重要作用 有助于促进和维持冠脉再灌注 限制MI进展,加强心肌恢复和降低事件再发可能 Antman et al.2004 ACC/AHA practice guideline:e67 2007年更新对抗凝的建议 I IIa IIb III A 接受溶栓药再灌注治疗的患者应在48h内进行抗凝治疗 倾向于在住院期间持续抗凝,达8天(因延长UFH治疗时间可使HIT发生危险增高,如抗凝时间48h,建议予非UFH抗凝治疗方案) 疗效确定的UFH抗凝方案: 初始治疗:静推UFH60U/kg(最大剂量4000U),继以12U/kg/h静注(最大剂量1000U/h),调整剂量控制aPTT在1.5-2.0倍(约50-70秒) (注:已有数据不支持无持续抗凝适应证的患者延长UFH静注48h可获益;随着应用UFH时间延长,发生HIT的危险增高.) PCI患者的抗凝治疗方案:初始接受UFH治疗者,术中需额外静推UFH,应考虑是否接受了GP IIb/IIIa治疗。比伐卢定可能也可以用于初始接受UFH治疗的患者 C C 2007年更新对UFH的建议 2007年ACC/AHA STEMI指南更新 2007年ACC/AHA更新对抗凝的建议 I IIa IIb III A 因延长UFH治疗时间可使HIT发生危险增高,如抗凝时间48h,建议予非UFH抗凝治疗方案 疗效确定的依诺肝素抗凝方案: 依诺肝素(血清肌酐:男性2.5mg/dl,女性2.0mg/dl):75岁患者,初始治疗:30mg静推,15min后继以皮下注射1.0mg/kg q.12h;≥75岁的患者,不予静推用药,按0.75mg/kg q.12h皮下注射;无论年龄多少,如果治疗期间肌酐清除率(用Cockroft-Gault公式计算)30ml/min,皮下给药方案为1.0mg/kg/24h。在住院期间应持续给予依诺肝素维持剂量达8天。 PCI患者的抗凝治疗方案:PCI术前接受依诺肝素治疗的患者, 如最后一次皮下给药8h,无须额外给依诺肝素,如最后一次皮下给药时间为8~12

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