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心内科临床观察项目及其意义 窦克非 中国医学科学院 心血管病研究所 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 观察项目 问诊 症状、出入量、睡眠饮食、精神状态 体格检查 血压 心率 呼吸 皮温 心肺听诊 化验检查 血尿便常规 生化指标 血气分析 其他辅助检查 心电图 胸片 超声心动图 血 压 概念 血液流动对血管壁的侧向压力 影响因素 每搏射血量 心率 血容量 血管张力 酸碱平衡 血离子 测量方法 手动袖带血压计：心跳过快及大量血管活性药物使用时不适用 电动袖带血压计：血压过低及心跳过快不适用 动脉内血压监测：最有价值 血压异常增高 概念： 高于180/110mmHg；静息状态绝对值增加超过30mmHg 诱因： 药物反应差；任何原因导致的交感高张力（情绪、休息、心血管事件前兆） 危害： 心肌耗氧量增加；出血事件增加（介入） 处理：…….. 血压异常降低 概念： 低于90/60mmHg；静息状态绝对值下降超过20-30mmHg伴有灌注降低症状（特殊体质及低射血分数者除外） 危害： 低灌注（脑，心脏）；血栓形成；DIE 处理原则： 先升压；去除诱因（缺血？）；处理并发病理状态（酸中毒，DIC，应激性溃疡） 血压异常降低诱因 每搏射血量下降： 急性心肌梗死；前壁心肌缺血；心肌疾患（心肌病、心肌炎、应激）；心包填塞 心率过快或过慢 室速、快速房颤、III度AVB….. 血容量下降： 失血（介入、消化道）；失液（尿、汗、呕吐） 血管张力低：扩血管药物过量或调整不及时；迷走反射 心 率（心室率） 概念 每分钟心室射血频率 影响因素 体温 情绪 交感张力（症状刺激） 病理状态（低容量） 测量方法 心脏听诊、心电图或心电监测（脉搏不可靠） 心率异常增高 概念： 静息状态下高于平时绝对值10-15次/分 诱因： 低血容量；任何原因导致的交感高张力（情绪、休息、心血管事件前兆） 危害： 心肌耗氧量增加心衰及缺血可能加重（严重冠脉狭窄、瓣膜狭窄…） 处理：…….. 心率异常降低 概念： 低于50次/分或低于用药预期降低幅度 危害： 低灌注（脑，心脏） 处理原则： 不影响血流动力学：停减药物 影响血流动力学：提升心率药物 临时起搏 心外按压 适宜心率 缺血性心脏病（射血分数正常）： 心绞痛，急性心梗心梗 55-65次/分 心肌受累疾患（射血分数严重降低）： 扩张型心肌病，缺血性心肌病，瓣膜病 65-85次/分 心肺听诊 心脏听诊：心率、心律、心音、杂音 新改变的节律（房颤转齐整心律） 新出现杂音（室间隔穿孔、腱索断裂…） 肺部听诊：呼吸音、罗音 呼吸音减低：胸腔积液 湿罗音增加：心衰加重 无湿罗音=无心衰？？ 慢支罗音与心衰罗音鉴别？ 呼吸及皮温 呼吸：幅度 频率 幅度浅：胸膜炎？梗死后综合征？ 频率快（30-35次/分以上）：单侧肺水肿 肺栓塞 皮温： 湿冷 心电图 描记注意事项 标明症状、血压、时间 复查心电图：症状消失后复查 胸前导联标记保证前后心电图可比性 观察内容 心电节律 起源？ 传导状态？ 缺血状态 ST-T改变 AVR之ST-T改变 房室大小 R波 ptf P波形态 心功能状态 前壁导联R波 ptf 出入量 概念： 入量=饮用液体、水果+输液+三餐 出量=尿量+大便量+体表蒸发 需严格控制出入量的人群： 各种原因导致的心脏扩大及射血分数下降及严重瓣膜狭窄无射血分数下降者 需相对控制出入量的人群： 射血分数正常，高容量导致舒张功能不全者。如：严重左主干及前降支近端病变，肥厚心肌病… 控制入量的速度与控制总入量同样重要!! 介入术后低血压鉴别诊断 血压