心力衰竭合并心律失常的藥物治疗思路.pptVIP

心力衰竭合并心律失常的药物治疗思路 哈医大一院 黄永麟 前 言 心力衰竭从发病及发展过程可分为ABCD四个阶段，从临床病情轻重处理及习惯上按纽约分级分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四级。前者是指导心衰的防治战略，后者是指导心衰治疗的战术决策。 原发心脏病可出现各种心律失常，心力衰竭时常因各种诱因出现或加剧心律失常而增加危险风险，寻找诱因及时处理是医生应尽的责任。 心力衰竭时合并心律失常大致可见下列四大类 一、快速性室性心律失常 二、各种单发或频发的室早，室上早 三、心房颤动及各种室上 性快速心律 四、房室传导阻滞及室内传导阻滞 一、快速性室性心律失常 ·短阵室速/持续室速/有血流动力学变化的室速/室颤是心力衰竭发生猝死的主要表现，猝死常见于ⅡⅢ级心衰，约占病死率的50%。诱发上述恶性心律失常除原发特异的心脏病外，如心肌缺血、再发心梗、离子紊乱如低钾、高血压未控制、心率过快、不适当的处置如补液过快、药物过量、过敏、中毒及情绪过激、自主神经严重失调等。 对短阵室速，如反复发作，可肌注三角肌或静注利多卡因50-100mg，或美西律口服，也可适用口服胺碘酮。心衰病人不可用心律平，因已有心脏病变者易致心律失常。寻找诱因并纠正，严密监测/Holter，有报道缺血性心肌病连续监测7天短阵室速由11.5%上升为46.2%. 一、快速性室性心律失常 对持续室速，如无明显血流动力学异常，可于20分钟内，应用药物胺碘酮静注或负荷量口服，快速起效，之后用维持量直至植入ICD。20分钟内药物无效应立即电击复律。 一、快速性室性心律失常 对血压已经降低的室速按室颤处理，用电击按压为主的心脏复苏术，不主张停止按压去做人工呼吸。 对缺血性心肌病如有急性缺血、再梗根据，应按急性冠脉综合症用药处理，尽快采取冠脉介入治疗。 一、快速性室性心律失常 二、各种室性、室上性过早搏动 各类原发心脏病均可出现频发早搏，如无禁忌均适用β受体阻滞剂，以短效美托洛尔为首选。阿替洛尔对早搏无效。普萘洛尔有呼吸道影响应慎用。 室性早搏是心衰常见的心律失常，是诱发室速、室颤的电生理基础。植入ICD病人发现85%室速/室颤发作前均为室早所诱发。过量长期应用利尿剂导致低钾，甚至可诱发扭转性室速。本院曾报道两例严重低钾致反复室颤用静注氯化钾而获救（一般不宜静注给钾）。 补钾时一定要同时补镁，否则钾不易进入细胞内，缺钾不易纠正。 二、各种室性、室上性过早搏动 对室早的心电图要鉴别好室上性早搏伴差传，判定好多源性室早、RonT、RonP、病灶性室早、二联律 、梗死型室早等。室早的不同类型应做到心中有数。 二、各种室性、室上性过早搏动 预防治疗室早是防止发生室速/室颤的主要措施，β受体阻滞剂可为首选，可降低交感活性，抑制异位节律。胺碘酮作为有效药物但不主张心衰时常规使用。索他洛尔也很有效，但是易致心律失常，可达2-4%，选择有一定限度。 二、各种室性、室上性过早搏动 多发房早多见于老年人及瓣膜病，心衰Ⅱ级时可考虑用异搏定、β受体阻滞剂。异搏定对心功影响不大，但如合并β受体阻滞剂可能会更明显抑制窦房结功能。 心腔未扩大，在严密监测下可用心律平。频发房早呈二联律是发生房颤的先兆。胺碘酮是首选且较安全。但其心外副作用很多，半衰期长，不宜长期或老年人服用。 二、各种室性、室上性过早搏动 三、心房颤动/房速/房扑 常是原发心脏病所伴有。如高血压性心脏病、瓣膜病、扩张性或肥厚性心肌病等。心脏病伴房颤时使原有窦律的心排量降低30%，是顽固心衰及终末期心衰的常见表现。 初发的阵发性房颤如反复发作可用胺碘酮，疗效不好、病情允许可考虑应用伊布利特或多菲利特，年轻病人用消融术是当前推荐的Ⅱa措施。 对于永久性或持续性房颤，应系统治疗心衰服用洋地黄制剂来控制心室率。在有经验的单位，考虑实行消融术。在心房碎裂波电位区，pp间期 120ms时，消融左右心房可获得成功。近年报道静注伊布利特0.2-1.0mg后，使碎裂波区（CFAE）缩小。PP间期增大后消融，成功率高且复发率低。 三、心房颤动/房速/房扑 近年来也发现一些心脏扩大的扩张性心肌病是长期心律失常（常见为房颤、室上速）所导致。消融心律失常可显著缩小心腔。 文献报道长期心率在120-130次/分的心律失常可造成心律失常性心肌病。 因此房颤的机理尽管不清楚，但不断的探索，积极地采取措施，是正确的方向。 三、心房颤动/房速/房扑 一些新药如决奈达隆，其副作用比可达龙显著减少，但不是心衰病人的适用药物。 还有Vernakalank,Vanoxerlne等尚无适用于心衰房颤的临床研究。 三、心房颤动/房速/房扑 心衰合并房颤，需应用洋地