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心力衰竭治疗前沿-轻度心衰与CRT 浙江省中医院（浙江中医药大学附属第一医院） 心内科 毛威 1 内容提要 心衰治疗进展 心衰非药物治疗 轻度心衰与CRT 小结 3 回顾：上世纪末的状况 确定了心肌重构是慢性心衰（HF）发生和发展的主要机制; 确定了导致心肌重构的主因为RAAS和交感神经系统过度激活; 获得RAAS阻滞剂（主要为ACEI）和β受体阻滞剂治疗HF有效的临床证据. SOLVD、SAVE、TRACE、Garg等对32项研究的荟萃分析(1995年) Flather等对5项有症状心衰研究的荟萃分析（2000年） 4 上世纪末的状况 Dzau V, et al. Am Heart J 1991;121:1244-63. Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70. 危险因素 高血压 糖尿病 动脉粥样硬化 左室肥厚 心肌梗死 左室重构 心室扩张 终末期心脏病死亡 充血性 心力衰竭 提出了心血管事件链的概念，成为心衰防治的新理念 5 ◆提出了慢性心衰阶段（A、B、C、D4个阶段）划分，将防治结合（美国AHA2000年） ◆肯定了ARB和醛固酮受体拮抗剂可改善HF预后（RAAC、EPHESUS研究，2003年） 21世纪新进展 6 2009ACC/AHA心衰指南各期治疗方案 Revised August 2005 from Jessup M, Brozena S. NEJM 2003;348:2003 A 期 高危无 心衰 症状 B期 有结构性心脏病，无心衰 症状 C期 有结构性心脏病，既往或 目前有 心衰症状 D期 顽固性心衰症状，需要特殊干预 临终关怀 VAD治疗 正性肌力药，奈西利肽 短期应用正性肌力药或奈西利肽 短期应用正性肌力药或奈西利肽 醛固酮拮抗剂 如合适，CRT、ICD治疗 限钠、利尿 所有患者均使用ACEI/ARB和BB，患者是否适合手术治疗？. ACEI/ARBs，如有MI或LVEF降低，则用BB 治疗高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常，采用ACEI或ARB 减少危险因素，患者和家庭宣教 7 2002年中国指南无此内容 《中国收缩性心衰诊治建议》 原因：当时对此病基本状况尚不清楚 2008年《中国慢性心衰诊治指南》 包括收缩性心衰和舒张性心衰 舒张性心衰其他名称:射血分数正常的心力衰竭(HFNEF)、收缩功能保存的心衰 舒张性心衰 8 诊断： 1. 有典型心衰症状和体征 2. LVEF正常(＞45%)，左心腔大小正常 3. UCG：左室舒张功能异常的证据 4. UCG无心瓣膜病、排除心包病、 肥厚型或限制型心肌病 舒张性心衰 治疗：目前无循证医学证实的治疗药物 建议：1. 积极控制血压(＜130/80 mmHg)(Ⅰ, A) 2. 控制房颤和心率(Ⅰ，C) ， 或转复为窦律(Ⅱb，C) 3. 利尿剂(Ⅰ，C) 4. 逆转左室肥厚，可用ACEI、ARB、 β阻滞剂(Ⅱb，C) 5. 血运重建术(Ⅱa，C) 6. 不推荐应用地高辛(Ⅱb，C) 9 新的药物治疗 肾素抑制剂（阿利吉仑） 基因重组人脑利钠肽（rhBNP） 内皮素受体阻滞剂Tezosentan 血管加压素受体拮抗剂托伐普坦（Tolvaptan） 钙增敏剂左西孟旦（Levosimendan） 伊伐雷汀（Ivabradine） 他汀类药物 心衰药物和死亡率的关系 100% 75% 50% 25% Reduction of CHF 1985 1990 1995 2000 2005 内容提要 心衰治疗进展 心衰非药物治疗 轻度心衰与CRT 小结 12 慢性心力衰竭的非药物治疗 1、全人工心脏 2、心脏移植 3、左室辅助装置 4、背阔肌心脏成型术 5、左室减容术 6、机械心室复形装置 7、细胞移植治疗心衰 8、心室再同步化起搏治疗 ESC-05 CRT临床试验和适应证发展历程 1990 1998 2002 *美国ACC/AHA/NASPE(HRS)CRT植入指南 DDD+短AV间期Hochleitner等 改善心功能 CRT/D(程控AV) MIRACLE MIRACLE ICD I,II 改善心功能 CRT/D (程控AV/VV) COMPANION/CARE-HF 降低死亡率 III* IIb* IIa* 2005 I* 十年 第