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心房颤动抗凝新进展 国家心血管病中心 阜外医院 朱俊 房颤发病率随年龄增加 美国 中国 Go, JAMA 2001;285:2370 Zhou ZQ, J Epidemiol 2008;18:209 房颤增加卒中率和死亡率 增加卒中率2-7倍 增加死亡率约2倍 FM=Framinghanm; RH=regional heart study Wh=whitehall; FMO=Framinghanm overall Fuste, Circulation 2011;123;e269 中国非瓣膜病房颤卒中患病率 周自强, 中华内科杂志 2003;42:157 华法林预防房颤脑卒中临床研究 62% 十年来房颤抗凝地位的变化ACC/AHA/ESC指南中房颤处理策略的表述 2001年指南 节律控制—室率控制—抗凝 2006年指南 室率控制—抗凝—节律控制 2010年指南 抗凝—室率控制—节律控制 2010ESC指南：房颤处理流程 房颤血栓栓塞危险评估的发展 抗凝治疗策略的变化 抗凝药的发展 出血风险评估 我国的情况 展望 CHADS2评分的由来 2001年，Gage首次提出了CHADS2评分 2004年，CHADS2评分用于NRAF (全球房颤注册)研究危险评分 2006年，被ESC/AHA/ACC心房颤动处理指南所采纳 危险因素 AFI研究 高血压 既往卒中/TIA 糖尿病 SPAF研究 高血压 既往卒中/TIA 近期心衰 年龄≥75岁 女性 CHADS2评分 Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–2287 风险分层 评分 低 0 中 1 高 ≥2 CHADS2评分与卒中风险 1. Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–2287 2. 心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012 基于危险因素的点积分系统评估方法－CHA2DS2-VASc (最大分数9分，年龄得分可为0,1,2分) 危险因素 评分 心力衰竭/左心室功能不全 1 高血压 1 年龄≥75岁 2 糖尿病 2 卒中/一过性脑缺血发作/血栓－栓塞 2 血管疾病a 1 年龄65－74岁 1 性别因素(如女性) 1 最多得分 9 2010 ESC心房颤动治疗指南 2010年ESC提出CHA2DS2-VASc评分 血栓栓塞危险评估的发展 CHA2DS2-VASc与CHADS2评分相比的两项变化 ——年龄超过75岁的权重增加为2分 ——新增加了几个危险因素：年龄65-75岁，女性，血管性疾病，均为1分 经过数个研究的比较，在中高危患者中，两个评分系统的价值是类似的 血栓栓塞危险评估的发展 应用CHA2DS2-VASc在CHADS2评分为0分患者中再次筛选，还可找出部分较高卒中发生率（1.5%/y）的患者 2012年的指南更新中进一步明确提出， CHA2DS2-VASc评分的主要目的是找出真正低危患者 在目前欧洲整体房颤抗凝比率及INR达标率很高的前提下，2010年ESC房颤指南，提出了淡化危险分层的意见 两种评分系统的比较 CHADS2 CHA2DS2-VASC 产生的年代 非瓣膜病房颤大规模抗凝治疗之前(2001) 欧洲抗凝高度普及和标准化，出现过度治疗(2010) 内容 除卒中2分外，其余均1分 主要危险因素2分，非主要临床相关因素1分 理念 危险分层：0低危，1中危，≥2高危 找出真正低危，对非低危患者淡化分层 不同地域抗凝现状与危险评分 ? 亚洲和欧洲在VKA用于房颤患者卒中预防方面存在地域差异 需要鉴别低危患者 需要鉴别中高危患者，进行积极抗凝治疗 CHADS2评分 欧洲低风险卒中患者存在VKA过度使用 亚洲高风险卒中患者未抗凝或使用ASA的比例高 CHA2DS2-VASc评分 房颤血栓栓塞危险评估的发展 抗凝治疗策略的变化 抗凝药的发展 出血风险评估 我国的情况 展望 AHA/ACC/ESC 指南 EHJ 2006(27):1979-1030 2006 ESC/ACC/AHA指南建议 2006年的指南指出 ——CHADS2评分0分： 无需任何抗凝抗血小板 或单用阿司匹林 ——CHADS2评分1分： 应用华法林或阿司匹林 ——CHADS2评分≥2分：华法林抗凝 2010年ESC指南建议 华法令地位上升 阿斯匹林地位下降 Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 ESC 2012房颤指南：抗凝药物的选择 65岁和孤立性房颤患者，包括女性 卒中风险评估(C