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心肌梗死后室速心电图定位 中国医科大学附属第一医院 孙英贤 GUSTO1试验： 3.5%VT，2.7%VT和VF 荟萃分析1： VT发生率较低（0.8%），0.3%发生VT和VF 流行病学 1.Circulation 2002;106:309 根据心动过速形态分类： 单性VT ，多形VT ，尖端扭转型VT，双向性VT 根据心动过速持续时间分类： 持续性VT： 30s(未达30s但伴血流动力学障碍需要立即终止)， 非持续性VT：3个或以上的QRS波群连续出现（频率100次/分,持续30s以内） 无休止性VT是指一种VT反复发作，即使多次终止VT，24小时内1/2 再发 根据V1导联QRS形态分类： 类左束阻滞图形VT：V1导联（QR，rS,qrS） 类右束阻滞图形VT：V1 导联（rsR’，Qr，RR束支阻滞，R,RS） 不同类型室速体表心电图 心梗后室性心律失常机制 主要是折返机制：心梗区存活心肌与瘢痕纤维组织交叉，细胞偶联不佳导致传导缓慢 缓慢传导区局部电图表现为振幅位于梗死区与瘢痕区之间，且电位碎裂 J Am Coll Cardiol. 2010 May 25;55(21):2355-65. 左室特发性室壁瘤班心内膜下或心外膜室性心动过速：A图：窦性心律时示下壁导联q波（箭头示）；B图：右束支阻滞图形室速；CD图：左室造影（均为右前斜位30°）结果示侧壁近心尖部室壁瘤（D图虚线所示） 同上病例 左室前壁近心尖部 心肌变薄 运动减低 请用户点击幻灯片页面自行放映。 心梗内膜和外膜低电压区与晚电位 缺血心肌病患者左室内膜和外膜电解剖标测图： 晚期晚电位多于中期晚电位 J Am Coll Cardiol. 2010 May 25;55(21):2355-65. 梗死后室速ECG形态影响因素 梗死灶的面积 心肌纤维化程度及胸腔内心脏的形状 梗死或瘢痕区内室速的机制和起源部位 急性缺血或电解质紊乱的影响 心室重量的增加 合并其他器质性心脏病 心脏解剖 ECG预测室速起源分区 A：间隔心尖下部 B：间隔心尖前部 C：心尖前游离壁 D：前基底游离壁 E：前基底部和中间隔 F：间隔下基底部 G：下中游离壁 H：下侧游离壁 I：中下壁 J：心尖下游离壁 前壁梗死后室速定位流程图 Circulation 1988;77:759 下壁梗死后室速定位流程图 Circulation 1988;77:759 心肌梗死后VT多数起源于左室或室间隔。间隔的VT的QRS时限较游离壁VT窄。 1.QRS电轴：右上 心尖部间隔或侧壁 I、II、III导QS V5-6QS型/rS型 右下 高位基底部（高位左室间隔或高位左室侧壁） 左下 左室间隔顶部来源 心肌梗死后室性心动过速起源定位 心脏解剖 心肌梗死后室性心动过速起源定位 2.QS波形： 下壁QS=下壁起源 心前区QS=前壁 V2-4导联QS=前壁 V3-5导联QS =心尖部 V5-6导联QS =侧壁 I、V1、V2、V6Q波伴RBBB或LBBB=间隔心尖部 I、V6导联R波=间隔基底部起源。 心脏解剖 心肌梗死后室性心动过速起源定位 3.束支阻滞图形 RBBB形来源于左室 LBBB形来源左室间隔或相邻部位 无论是否存在前壁或下壁心梗，LBBB形预测较RBBB准确性高。 4.一致性（胸前导联） 正向一致：VT仅起源于心脏的基底部 负向一致：间隔心尖部附近最常见于前间壁MI A.既往前壁心肌梗死室 速，心电图呈RBBB且 电轴正常，标测起源部 位为左室前壁中部。 V1-3导联为qR型 B.既往下壁心肌梗死， 心电图呈RBBB且电轴 左偏，标测起源部位左 室游离壁的后基底部。 C.既往下壁心梗呈 LBBB伴电轴偏左上， 标测起源左室壁中下部。 下壁心肌梗死室速定位 心前区导联较大R波，V2-4呈R型，持续至V6。RBBBVT的心前区导联为一致的R波。 心前区R波逐渐下降=VT起源室间隔后基底部及靠侧面或后面 LBBB形VT（特别电轴左偏）=间隔下基底部 少数出口=间隔靠近主动脉瓣环 极少=右室或心外膜消融 根据回顾性分析结果推算12导联心电图为右束支阻滞图形的心动过速出口区域 下壁导联负向极性的室性心动过速 *表示出口部位的阳性预测70% 根据回